糖尿病患者及其高危人群的隨訪管理及其體會(huì)

張 輝

（吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)富鋒鎮(zhèn)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130103）

糖尿病是一種終身性疾病，易并發(fā)心腦血管病且病死率高[1]。資料顯示，預(yù)計(jì)到2015年我國(guó)城市糖尿病病死率將達(dá)到25.24/10萬(wàn)[2]，糖尿病及其并發(fā)癥已成為致死致殘的主要原因之一。隨著人們生活水平的普遍提高和人均壽命的延長(zhǎng)，糖尿病對(duì)人群的危害性日趨嚴(yán)重，人口老齡化嚴(yán)重，加大了糖尿病防治工作的急迫性。2009年起，國(guó)家將糖尿病等慢性病管理列為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[3]并制定了2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2009年版）[4]，其中隨訪管理是其主要服務(wù)內(nèi)容之一。我院按照服務(wù)規(guī)范的要求，開(kāi)展了相應(yīng)工作。為切實(shí)維護(hù)病人及其高危人群的身心健康，逐步提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)將糖尿病患者隨訪管理與體會(huì)總結(jié)如下。

1 糖尿病患者管理卡和隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容

糖尿病患者管理卡的內(nèi)容包括∶個(gè)人編碼、編號(hào)、管理類別、基本信息、病例種類、臨床確診時(shí)間、空腹血糖、餐后血糖、確診醫(yī)院、并發(fā)癥、病例來(lái)源、身高、糖尿病家族史、建卡日期、責(zé)任醫(yī)生、復(fù)診者、復(fù)核時(shí)間等。其中，基本信息包括∶病人姓名、性別、出生日期、職業(yè)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、所在居委、家庭地址、身份證、聯(lián)系電話等內(nèi)容；并發(fā)癥包括∶腎臟病變、神經(jīng)病變、血管病變、視網(wǎng)膜病變、皮膚感染等。

隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容包括姓名、編號(hào)、隨訪日期、隨訪方式、癥狀、體征、生活方式指導(dǎo)、輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、此次隨訪分類、用藥情況、轉(zhuǎn)診、下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名。

2 隨訪管理分類、管理方式和服務(wù)流程

2.1 隨訪管理分類

按血糖控制情況和臨床癥狀和體征，將糖尿病患者分為三組隨訪管理。一組為血糖控制不滿意組，指血糖控制較差的患者，全年靜脈血漿血糖控制在餐前4.4～6.1mmol/L或餐后4.4～8.0mmol/L（為理想控制）和餐前＜7.0mmol/L或餐后＜10.0mmol/L（為一般控制）水平的時(shí)間少于3/4的患者及單次靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L或餐后≥10.0mmol/L（為血糖控制不滿意）或有藥物不良反應(yīng)的患者，2周時(shí)隨訪；連續(xù)2次隨訪血糖控制不滿意或隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二組為血糖控制滿意組，指全年有3/4以上時(shí)間血糖在“理想控制”和“一般控制”水平，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，按期（每3個(gè)月）隨訪。三組為高危人群組，包括糖耐量（IGT）減低和空腹血糖（IFG）損害的患者，一般每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。

2.2 隨訪管理方式

根據(jù)每組糖尿病患者的具體情況，采用預(yù)約門(mén)診、電話訪視、家庭訪視或居委群訪相結(jié)合等方式，以及時(shí)了解患者的健康狀況。

3 糖尿病患者隨訪內(nèi)容

3.1 根據(jù)糖尿病患者的實(shí)際情況和管理類型制訂個(gè)體化隨訪方案

為每例患者制訂個(gè)體方案，將隨訪結(jié)果錄入電腦內(nèi)。隨訪時(shí)除完成隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容外，要根據(jù)患者的疾病現(xiàn)狀、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)收入等實(shí)際情況，注重開(kāi)展個(gè)體化的健康教育活動(dòng)。要讓患者了解糖尿病相關(guān)知識(shí)、了解控制血糖的重要性和終身治療的必要性；強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，以提高患者對(duì)飲食治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)療法等的認(rèn)識(shí)，鞏固患者的糖尿病知識(shí)，避免健康教育的效果隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，促進(jìn)患者有效控制和管理好自己的病情；要告知患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診，每年要進(jìn)行一次較全面的健康檢查，達(dá)到更好地控制疾病的目的。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的高危人群，要主動(dòng)開(kāi)展針對(duì)性的健康教育活動(dòng)，建議其每年至少測(cè)量一次空腹血樣和1次餐后2h血糖，針對(duì)其具有的不良生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。

3.2 隨訪時(shí)指標(biāo)監(jiān)測(cè)要求

血糖控制不滿意組建議患者每個(gè)月進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)；血糖控制滿意組建議患者每3個(gè)月進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)；高危人群組建議其每年至少進(jìn)行一次空腹血樣和1次餐后2h血糖檢測(cè)。其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)∶糖化血紅蛋白每年不少于4次，尿常規(guī)（尿微量蛋白）、腎功能、血脂、心電圖、胸片、眼底檢查等每年不少于1次。

4 體 會(huì)

近幾年，我們投入大量的精力努力做好包括糖尿病在內(nèi)的慢性病管理工作，取得了一定的成績(jī)。但也存在一些問(wèn)題，給基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展帶來(lái)一定的難度。

4.1 患者對(duì)隨訪工作配合度有限

慢性病隨訪時(shí)可以采取多種形式，有的患者沒(méi)有按時(shí)參與預(yù)約門(mén)診就診、電話聯(lián)系不暢通、入戶家訪時(shí)有的患者根本不配合，這給我們的工作帶來(lái)很大的困難惑。尤其是一組隨訪患者，必須每個(gè)月上門(mén)隨訪1次，大部分年齡不大的患者不樂(lè)意接受，患者認(rèn)為隨訪內(nèi)容并沒(méi)有太大的差別，每月上門(mén)隨訪影響患者的日常生活，有相當(dāng)一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，隨訪管理工作者在工作的時(shí)間上門(mén)隨訪也是無(wú)法聯(lián)系到患者，造成來(lái)回重復(fù)奔跑而影響工作效率。因此，如何開(kāi)展更人性化的管理模式，如何更人性化地真正做到為患者的需求服務(wù)，使患者能明顯感受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)給患者所帶來(lái)的益處，是值得我們思考的一個(gè)問(wèn)題。當(dāng)然，隨訪所以不能及時(shí)完成，尚有衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員的問(wèn)題，如管理問(wèn)題，衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度問(wèn)題。這就要求我們要從兩方面入手，努力做好糖尿病隨訪工作∶一是積極開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的宣傳工作，營(yíng)造全體居民人人參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的氛圍，使其認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)工作對(duì)提高自身健康水平的重要性；二是服務(wù)機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化工作管理，通過(guò)培訓(xùn)使衛(wèi)生技術(shù)人員切實(shí)掌握國(guó)家開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要意義，切實(shí)掌握國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，講究服務(wù)技巧，與居民建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系，努力提供優(yōu)質(zhì)的“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)造性地開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

4.2 考核指標(biāo)的完成是工作的難點(diǎn)

開(kāi)展糖尿病隨訪管理以來(lái)，患者基本了解就糖尿病的相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)行為有一定的提高。但由于醫(yī)療費(fèi)用等原因，患者除定期檢測(cè)血糖外，不夠重視其他的監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢查，缺乏主動(dòng)性，多數(shù)患者必須在反復(fù)的督導(dǎo)下才能執(zhí)行。相當(dāng)一部分患者的檢查還是在上級(jí)醫(yī)院完成，這給我們工作帶來(lái)更大的難度。慢性病健康管理要求必須考核達(dá)標(biāo)，外院檢查的結(jié)果必須錄入電腦，而且所錄入的結(jié)果必須有化驗(yàn)單的原件或復(fù)印件，或是拍照取證，為我們帶來(lái)很大的工作量。這就要求基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立起通暢的、完善的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療體系，做到各家醫(yī)院檢查結(jié)果以及病歷等相關(guān)醫(yī)療資源共享，相互認(rèn)可，逐步提高糖尿病健康管理工作的質(zhì)量。

[1] 陳先輝，蔡俊明.糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行連續(xù)性健康教育的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11)：1030-1031.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：173.

[3] 衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)[S].衛(wèi)婦社發(fā)(2009)70號(hào)，2009.

[4] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》的通知[S].衛(wèi)婦社發(fā)(2009)98號(hào)，2009.