耐多藥肺結核病區感染管理的難點及對策

楊君昭 白紅英

（南陽市第六人民醫院，河南 南陽 473000）

我國是全球27個耐多藥結核病高負擔國家之一。耐多藥結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌至少同時耐異煙肼和利福平。結核病管理不當是耐藥結核病產生的主要原因，尤其是耐多藥結核病。耐多藥結核病患者的預防、診斷、治療和管理是我國結核病控制的關鍵環節。要通過管理控制、環境控制和個人防護等措施，加強對醫護人員、實驗室工作人員、患者的密切接觸者等高危人群的感染控制工作，防止耐多藥結核菌的傳播[1]。我院于2011年3月成立耐多藥病區，就耐多藥病區感染管理的難點及對策我們進行了有益的探索，現總結報道如下。

1 臨床資料

2011年3月至2012年2月，共收治住院耐多藥患者332例，其中女性148例，男性184例；農村患者300例，城鎮居民32例；年齡15～86歲；初中以上文化程度40例，小學文化程度215例，文盲77例。

2 耐多藥病區感染管理的難點

2.1 住院患者對疾病相關知識嚴重缺乏

為了解患者結核病知識現狀，我們隨機抽取住院結核病患者104例，針對耐多藥結核病有關消毒隔離知識設計問卷進行調查。104例患者中51%的患者不知道肺結核的傳播途徑，47%的患者不知道如何與健康人隔離，48%的患者不知道如何消毒房間、衣物、餐具。以上數據說明患者疾病相關知識嚴重缺乏。住院耐多藥肺結核患者90%以上都來自于農村，患者的文化水平低，有的患者因經濟條件差而不能接受長期住院治療，隨地吐痰等不良日常行為方式給病區的感染控制帶來難度。

2.2 醫務人員及患者家屬的自我防護

結核感染的高危因素與暴露有傳染性的結核患者相關。縱觀整個世界，與具有傳染性的患者生活在一起是感染結核的最重要的高危因素。在醫院，暴露于有傳染性的患者是一種重要的感染途徑。結核流行病學另一個非常重要的問題是耐藥結核的不斷增加，世界衛生組織和國際抗結核及肺病協會進行的一項結核耐藥情況調查顯示，原發耐藥的平均流行率是10%，獲得性耐藥的流行率是36%。多重耐藥結核很難治愈，導致控制結核傳播失敗，并且可以產生一些兇險的并發癥[2]。呼吸道隔離需要將患者置于負壓病房中。而結核病患者，特別是耐多藥結核病尤其和貧窮群體相關，負壓病房的的運行成本將會增加患者的住院開支。近年來，在美國，有關怎樣才能對暴露于感染性結核的醫護人員提供適當的保護一直有很多爭議。

2.3 消毒滅菌及醫療廢物的處理

肺結核患者可呼出具有傳染性的氣溶膠，其他人吸入這種氣溶膠后可被傳染。到底需要進行多長時間的治療才能是傳染性消失尚無確切的數據。傳染性大小，取決于患者患病時間、肺病理病變程度、咳嗽程度及患者呼出氣溶膠的環境等。影響結核傳播的環境因素包括空氣濕度、通風程度、和環境中紫外線的強度。減少暴露于感染性氣溶膠的機會是預防結核病傳播的一個重要方面。當單純換氣無效時，紫外線照射消毒有助于減少周圍空氣中具有傳染性的微粒。病區的地面、物體表面應當每日定時清潔，有污染時及時消毒。結核患者產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家有關規定嚴格消毒，方可排入污水處理系統。患者產生的醫療廢物應當使用雙層包裝袋并及時密封。

3 耐多藥病區醫院感染管理的對策

3.1 采用立體化健康教育，保證健康教育的效果

立體化健康教育是各種形式和方法相結合的一種模式，方法包括由責任護士實施路徑化健康教育、病房走廊設置健康教育專欄、閉路電視視頻教育、對住院患者發放的宣教材料、成立健康教育大課堂、病區辦健康教育板報等形式。集中的健康教育形式，內容結合整個病區患者的情況，傾向于多數患者的需求來設定；個體的健康教育形式內容根據患者的情況有針對性地實施。如：患者入院后由責任護士講解各項規章制度，發給患者痰紙及痰袋，囑患者有痰吐在紙里后放入痰袋，統一回收處理，囑患者外出散步時隨身攜帶痰杯，做到不隨地吐痰，不面對別人咳嗽、打噴嚏，咳嗽、打噴嚏時用手帕遮住口鼻，減少結核菌的傳播。讓患者通過不同的形式自然而然地接受、鞏固、強化耐多藥結核病的防治知識，豐富患者住院期間的生活，調動患者的積極性，提高患者主動自我監控意識。患者能更有效的進行消毒隔離，按時服藥，飲食要求，適當訓練，遵醫行為明顯提高。

3.2 加強醫務人員的培訓，提高感染控制和自我防護的意識

耐藥結核病管理的主要干涉手段是加強結核病控制，重點是實驗室能力及感染控制。醫院需要改善耐多藥結核病傳播的感染控制操作，醫務人員必須進行感染控制操作培訓[3]。培訓的目的是使他們理解感染控制的重要性、控制感染需要采取的行動、自己在執行計劃中的職責和所起到的作用。醫院采取多種培訓形式來培訓醫務人員。開設專題講座，講解耐多藥結核病區工作的標準流程與要求，環境、物品、器具的消毒方法，個人防護的原則和措施等；開展標準操作比賽，如七步洗手法、防護性口罩的佩戴方法等；聯系實際工作，出題進行理論知識考試；院感辦加強對日常工作的監督檢查，及時糾正工作中的錯誤做法。這些能夠讓醫務人員對感染控制工作更加重視，并保持良好工作習慣。

3.3 做好環境控制，建立科學的工作流程

病室通向走廊的門窗不得打開，每天病室紫外線消毒1h后，開窗通風30min，患者入院即發放痰紙、痰袋和一次性口罩，用后統一回收交專業公司處理。地面及床單元每天用含氯消毒液擦拭，被褥經常放在陽光下暴曬，每月定時做門把手、病室空氣培養。病區患者的治療及護理單獨進行，醫療用品一人一用一消毒或滅菌。患者產生的一切生活垃圾嚴格按感染性醫療廢物收集，交由專業公司統一處置。輸液瓶袋，集中回收后交到有資質的專業公司回收。

4 討 論

耐多藥結核病已經成為一項嚴重的社會公共衛生問題，各個國家都在它的控制措施上加大了資金投入和技術支持。由于倫理尺度的存在，與患者的接觸管理是個復雜的問題。更好地控制耐多藥菌株的傳播，要靠醫務人員及患者的共同努力。醫務人員在與患者接觸過程中要注意加強自身防護措施，患者也應盡量減少到人群聚集的公共場所活動，外出活動時應自覺采取隔離措施，這是對健康人群也是對自己的一種保護[4]。此外，耐多藥結核病患者的家屬也應進行體檢，早發現，早診斷，早治療。

做好耐多藥病區的感染管理，醫院應建立以業務院長、感染辦主任、科主任、護士長和病區骨干組成的監督管理體系，定期組織培訓，檢查工作，提出要求，不到位的立即整改，并建立職業防范處理流程，重視一線工作人員，提供精神和物質保障，了解他們的困難，解決實際問題，適當提高補貼，定期組織體檢，建立健康檔案，科學合理排班。醫務人員也應做好自身防護，妥善處理好家庭與工作的關系，保持良好心態，加強營養，適當鍛煉，勞逸結合，嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院感染[5]。

[1]肖東樓,趙明剛,王宇,等.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2009:71-72.

[2]David A.Warrell,Timothy M.Cox,Johd D.Firth[M].北京:人民衛生出版社,2011:366-367.

[3]陳紅兵,俞珊,李凈.關注耐多藥結核病的流行及治療[J].解放軍醫學雜志,2011,48(3)201-205.

[4]戴冠群.耐多藥結核病控制策略的研究進展[J].醫學綜述,2010,17(15):2241-2243.

[5]許波梅.多耐藥耐多藥結核菌感染的管理與防范[J].中外醫療,2009,28(34):19-119.