膝骨性關節炎治療的研究進展

徐友高

（廣西柳州市工人醫院骨科，廣西 柳州 545005）

膝骨性關節炎[1]（knee oteoarthritis，KOA）又稱膝增生性關節炎、膝骨關節病、退行性骨關節炎等，是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生等病理變化為特征的慢性關節病。主要表現為反復發作的關節疼痛、晨僵、關節腫脹及活動障礙，嚴重者可導致膝關節畸形，影響患者的正常工作和生活。隨著人口老齡化程度的加深，KOA已逐漸成為嚴重影響中老年生活質量的常見病、多發病。臨床上對膝關節骨性關節炎的治療方法很多，KOD治療的基本原則首先是要緩解疼痛，能夠做到改善關節功能，同時延緩病程進展也就是說能夠保護關節軟骨，延緩軟骨的破壞進程，最終達到提高患者生活質量的目的[2]。現將近年來，KOA的治療進展綜述如下。

1 手術治療

1.1 關節置換術

人工全膝關節置換（TKA）是治療膝關節骨性關節炎的最有效方法，特別是對于嚴重晚期的KOA患者。TKA獲得成功的關鍵是恢復下肢正常的解剖力線[3]。但是該手術并發癥較多，一旦出現感染便很難控制。

1.2 關節清理術

關節鏡下清理[4]可以清除關節內病損組織、致炎因子及機械性運動障礙因素，使關節腔內炎癥消退，疼痛得以緩解或者消失，但是無法修復破壞了的軟骨，無法清除關節畸形，也不能解決關節應力分布不均衡等問題。當然，大多數學者[5]仍相信針對性關節腔清理可改善患者的行走功能，減輕行走時的關節疼痛。

1.3 鉆孔術

鉆孔術長期以來被用于緩解KOA的疼痛，但是還沒有明確的證據表明此術式可以治愈或者阻止KOA的進展。

2 非手術治療

2.1 康復療法

對KOA患者進行早期康復治療是十分必要的，這已成為治療KOA的主要治療手段[6]。

2.1.1 本體感覺強化訓練

良好的本體感覺是獲得準確高效的功能性運動的基礎。KOA患者不僅存在膝屈伸肌力下降、肌力失衡，而且存在關節本體感覺的缺陷[7]。下肢肌電圖研究也表明[8]，KOA患者的肌肉活動頻率和波幅方面與健康者相比存在差異。減弱的本體感覺將導致關節穩定性下降，關節運動失去控制及步態異常，而此正加重了關節軟骨的退變。所以，本體感覺強化訓練可改善膝關節周圍肌肌力及關節功能，對KOA的康復起到重要的作用。其中，訓練方式有多種，包括閉鏈運動（如自行車訓練），還可以進行“擺動訓練”（不穩定平面上的站立訓練）等來協調神經肌肉功能[9-10]。

2.1.2 運動療法

運動療法有多種，較常用的有關節活動范圍訓練、肌力訓練、有氧運動訓練等等。大量研究表明，采用運動療法治療KOA患者，能有效緩解疼痛、提高膝關節功能和患者的生活質量。

2.2 藥物療法

藥物治療是目前治療骨性關節炎的普遍采用的方法之一。

2.2.1 口服治療

口服藥物對于有腎臟、肝臟和胃十二指腸疾病患者以及老年患者受到限制。由于糖皮質激素類藥物有較為嚴重的副作用，目前臨床上已較少口服使用于膝骨性關節炎患者。臨床上主要使用NSAIDs。新一代非甾體類抗炎藥如塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，患者出現的胃腸道反應要少于傳統藥物[11]。當然也有資料顯示，昔布類藥物在抗炎治療中心血管危險性明顯增加，有心血管疾病的患者還是應該嚴密觀察。除了NSAIDs，臨床上還使用軟骨保護劑如氨基葡萄糖、環氧化酶-2抑制劑等等。另外，中藥口服治療也卓有成效。

2.2.2 外用藥物

2.2.2.1 腔內注射

膝關節腔內藥物注射是臨床上治療KOA常用的方法，此療法作用直接，副作用少且在局部應用。關節軟骨的損害是KOA的基本病理變化和病理基礎。KOA時關節滑液的玻璃酸鈉含量下降，黏彈性降低，對滑膜組織及軟骨的穩定作用減弱，致關節液潤滑和抵抗機械作用的生物學功能發生障礙。臨床上常用的腔內注射藥物主要是皮質激素類藥物、維生素B類、利多卡因、玻璃酸鈉等。①透明質酸鈉：透明質酸鈉用于膝關節腔內注射療效確切，臨床上廣泛選用。玻璃酸是一種線性多糖，是關節滑液和軟骨基質的重要成分[12]。透明質酸鈉能增加關節液的黏稠性和潤滑功能，進入軟骨基質與糖蛋白結合，促進軟骨再生和愈合；改善滑液組織的炎癥反應，抑制免疫損害進程并緩解疼痛[13]。國外臨床研究表明[14]，膝關節手術后腔內注射外源性玻璃酸鈉可以補充關節內流失的關節滑液成分，減輕炎性介質的刺激作用，改善手術效果。②臭氧：近年來，醫用臭氧在臨床上的應用也逐步得到開展，臭氧因其本身性能不穩定、強氧化和氧飽和作用，注射到體內很快就會分解形成穩定狀態的氧氣，極易被人體吸收，并且在組織內彌散良好。國外已有多篇文獻報道[15]，應用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤突出證、肩關節周圍炎及各種關節痛癥。目前認為臭氧治療膝OA的機制可能如下[16-17]：a.臭氧注入局部后，刺激過氧化酶的過度表達，刺激拮抗炎癥反應的細胞因子釋放，抑制促進炎癥的細胞因子產生，從而減輕關節腔內無菌性炎癥反應，減緩或阻斷關節軟骨的吸收和降解，達到促進炎癥吸收的作用；b.直接或間接作用于神經末梢，激活酶系統，促進膝關節腔內過量氧自由基清除；c.通過抑制神經末梢釋放P物質，抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，并通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽等物質，達到鎮痛和改善關節活動的作用。③糖皮質激素：糖皮質激素具有良好和獨特的藥理作用，多年來已廣泛應用于關節腔內注射治療KOA。糖皮質激素止痛效果出現快，通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀，但是大劑量、長期使用卻會妨礙軟骨的修復過程，增加感染的概率。而且，Bannuru等[18]對玻璃酸鈉與糖皮質激素關節腔注射的效果進行了綜述和meta分析，短期（4周內）糖皮質激素效果好，4周時玻璃酸鈉與其相當，4周后玻璃酸鈉效果優于糖皮質激素。

2.2.2.2 中藥熏洗

中藥熏洗療法[19]就是利用中藥煎湯在患處進行熏洗、淋洗和浸浴的一種治療方法，主要是通過物理溫熱和活血通絡中藥吸收的雙重作用，人體在熏蒸的作用下，局部毛孔開放，促進血液及淋巴液循環，刺激皮膚上的神經末梢感受器，加強細胞吞噬功能和新陳代謝，加速細胞氧化過程，中止原有的病理反射聯系，可以有效的消除關節囊及滑膜炎癥，恢復關節囊和關節韌帶的彈性，改善骨內微循環，起到疏通經絡、溫經散寒、活血化瘀和松解粘連的作用。

2.3 針灸推拿

針灸治療可舒筋通絡、溫經散寒、理氣活血止痛，從而取得治療效果，推拿側重于松解膝關節周圍軟組織的粘連，可解除肌肉、關節囊等組織痙攣，改善局部組織供血，促進局部炎癥物質吸收，利于關節腔內炎癥的吸收和損傷組織的修復，達到祛瘀、消腫止痛的作用。同時，操作方便，患者也易于接受。

2.4 物理療法

物理治療的目的在于增強關節局部血液循環，緩解肌肉緊張，改善關節功能。

2.4.1 超短波

超短波主要通過熱效應與非熱效應對膝關節發揮作用，超短波的熱效應作用于膝關節，可改善膝關節周圍組織的血液循環，促進水腫、炎癥和病理產物的代謝吸收，降低感覺神經興奮性和關節周圍及韌帶張力，改善關節軟骨的營養供給，促進結締組織和肉芽組織的修復得以再生，提高膝關節穩定性;超短波的非熱效應能增強組織代謝，消除炎癥，減輕關節軟骨退變。Jan等認為[20]，超短波治療能促進KOA患者關節軟骨厚度恢復，還可減輕疼痛。

2.4.2 激光刺激

低水平的激光[21]是運用大部分可見的紅外光譜通過刺激血管形成、纖維化增生及膠原蛋白沉積，一旦應用可增加骨密度和骨的彈性模量。Castano等[22]報道了810nm的低功率激光，在化學誘導的KOA急性期，能減輕受累膝關節腫脹情況，并有效降低血清中的前列腺素2的水平。提示低功率激光對KOA的關節軟骨有一定的保護作用。當然，國內有學者認為[23]，低功率激光抑制炎癥等作用見于病程較短或者疾病的急性期，而并不能用于KOA的整個病程。

2.4.3 經皮神經電刺激（TENS）

TENS通過高頻的電刺激作用于膝部的神經末梢釋放內啡肽，破壞疼痛信號在神經纖維中的傳遞，阻斷了中樞神經系統對疼痛的感知。但是TENS不適用于孕婦、應用起搏器、糖尿病及異常高血壓病患者。

3 討 論

國內外對其治療重點主要集中在對癥，治療的目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。無論用傳統的中醫治療，還是運用現代的物理理療、化學藥物、手術及基因等治療，治療方法很多但是都無法從根本上阻止和治療KOA。已有證據表明，普及KOA相關的健康教育、個體化綜合療法是迄今最好的治療方法。相信隨著新技術、新方法的不斷出現，會有更加有效的治療方法來解除KOA患者的痛苦。

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