單臂生物學外固定技術結合有限內固定治療脛腓骨骨折及其體會

劉海巖

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

白城中心醫院骨科使用單臂生物學外固定器結合有限內固定治療脛腓骨骨折50例，獲得較為滿意的療效。實踐表明，具有骨折愈合快、無骨不連、并發癥少、功能恢復快的優點。為總結手術過程中的經驗教訓，使患者得到有效治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者中，男31例，女19例。年齡16～68歲，平均45歲；車禍傷23例，墜落傷13例，壓砸傷9例，其他傷5例。骨折AO分類：A型l3例，B型28例，C型9例；其中開放性骨折26例，GuStilo分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，III型4例。

1.2 手術方法

麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉的方法。

將不穩定骨折轉變成穩定性骨折：對閉合型骨折患者，以骨折端為中心做長為4～6cm的小切口，骨折端的骨膜和軟組織一般不剝離或剝離少許，并保留粉碎性骨折塊與骨膜和軟組織原始連接。A型骨折采用撬撥法復位后，骨折端用1～2枚螺釘或克氏針連接固定；B型骨折按照AO內固定原則用螺釘固定骨折塊與骨折主端，或將條狀骨塊鉆孔并用可吸收線或鋼絲縫扎固定，不宜環扎，之后用1～2枚螺釘或克氏針連接固定骨折端。在外固定支架安裝完畢后，可用手指或骨膜剝離器推壓小的碎骨塊復位，也可利用筋膜肌肉等軟組織的原始連接的夾板作用達到滿意復位后再進行固定處理；C型骨折中有長段管形骨塊的雙段骨折，做小切口于兩骨折端，復位后有限內固定并連接兩骨折端。按照上述方法，一般都能達到解剖或接近解剖復位，將不穩定骨折人工轉變為穩定骨折。

外支架固定形成生物接骨術的操作方法：將外固定支架調節成直線型，這有利于軸向加壓。以骨折端為中心，在骨折的兩端分別確定在一條直線的2個進釘點，鉆孔垂直于脛骨內側面并穿入螺紋釘，其遠端穿透對側骨皮質約0.5cm左右，在外固定支架縱軸距皮膚1.0cm處將各關節鎖鈕鎖定，穩定型骨折可適當加壓，從而固定骨折端。腔骨干遠端骨折，超踝關節于跟骨上穿釘，固定選用“T”型外固定支架。其他C型骨折在X線下閉合復位穿釘外固定即可；對于極不穩定型脛腓骨骨折或腓骨中下1/3骨折患者，先行腓骨切開復位鋼板螺釘固定，將腓骨解剖生理結構恢復，避免踝穴增寬，脛骨長度及增強脛骨復位后的穩定性最好保持原狀態。徹底清創后，利用開放骨折的創口或閉合骨折的切口或適當延長處理骨折，之后根據患者具體情況予以縫合，合并嚴重軟組織損傷者，創面Ⅱ期處理。至此，手術結束。

2 結 果

本組50例患者均獲得隨訪，隨訪6～18個月，平均12個月。

2.1 解剖復位情況

經觀察，32例患者為骨折解剖復位，12例患者接近解剖復位，6例患者為功能對位。

2.2 骨折愈合平均時間及其比較

X線攝片檢查顯示，未見骨不連接，骨折愈合時間在2～10個月之間。平均愈合時間，按AO分類看，A型13周，B型16.4周，C型21.5周。

2.3 術后并發癥觀察

術后8例11釘出現釘道炎性變，無螺紋釘松動和折斷。26例開放骨折患者中，5例出現淺表感染，未見深部感染，經換藥而愈。未見其他并發癥發生。

3 討 論

3.1 外固定支架固定屬生物學固定技術[1]

從生物力學轉變為生物學接骨術是骨折治療的發展趨勢和新觀念，如何尋求骨折穩固和軟組織完整之間平衡是骨折治療的核心所在，嚴重粉碎的骨干骨折尤應做到上述要求。所以，維持骨折端機械穩定性，保護骨折局部軟組織血運，保留骨、骨膜組織，是目前較為合理的骨折治療方法，即為生物學固定的要求[2]。采用手術方法中所述小切口，骨折端骨膜和軟組織不予剝離，帶血運的骨折塊予以保留，同時必須保留影響骨折穩定性的骨塊，縮小骨膜外操作范圍，用撬撥方法將骨折端復位，同時結合有限內固定的方法，達到或接近解剖復位的目的，從而將不穩定骨折人工轉變為穩定骨折，這是手術的基礎。再用外支架固定技術完成手術，符合BO的基本要求。閉合復位外支架固定技術治療脛腓骨骨折，既有骨和軟組織血運沒有受到加重破壞，避免了以往廣泛剝離顯露骨折端周邊骨膜和軟組織使骨折復位，骨折的穩定性也沒有被破壞。當骨折達到或接近解剖復位時，伸縮桿的調壓作用使骨折界面接觸更為緊密，有利于骨折內外骨痂生長連接，骨折愈合加速，達到康復目的。

3.2 腓骨與脛骨應同樣切開復位內固定[3]，有利于患者及時康復

腓骨內固定是外支架治療包括中下1/3粉碎性在內的脛腓骨骨折的一個重要環節。在治療脛腓骨骨折時，要求恢復脛骨的長度，骨折端、塊之間有良好的接觸界面，才能達到治療目的。臨床實踐中，當脛骨出現不穩定骨折時，將腓骨骨折復位內固定后，有時脛骨骨折端已靠攏，撬撥法易復位且較為穩定，即將不穩定骨折轉變成穩定骨折，在鉆孔穿釘操作過程中再移位的發生機會很少見，有利于脛骨穿釘外固定。因此可借助腓骨可靠的內固定，保持脛骨骨折端的穩定性。由于腓骨與外踝相連，有的重癥患者可能合并外踝骨折或下脛腓聯合韌帶出現撕裂傷，此時踝關節的穩定性被破壞，選用4～6孔接骨板螺釘固定腓骨可以恢復踝關節的穩定性和正常解剖結構，保持踝關節的穩定性可以達到保持腓骨的長度及下脛腓聯合的完整性和避免發生踝關節創傷性關節炎的目的[4]。

在脛腓骨骨折治療過程中，往往只重視脛骨復位固定，忽視腓骨的復位固定，這是錯誤的。原因在于這樣可使腓骨重疊移位愈合，外踝上移踝穴增寬距骨外旋，不利于功能恢復。文獻報道，距骨外移1mm，接觸面積平均減少42%[5]。所以，外移后在減少脛距接觸面積的同時，脛骨遠端關節面局部壓應力相應提高，可導致創傷性踝關節炎的發生。為預防和避免這一現象的發生，必須設法恢復腓骨長度，保持踝穴正常解剖結構。

3.3 生物學固定技術能有效預防骨萎縮，早日恢復下肢功能

對于A、B型脛腓骨骨折患者來說，單臂多功能外固定支架結合有限內固定能較好地達到或接近解剖復位，進而通過骨折端傳遞軸向應力，有效預防應力遮擋。復位后緊密接觸的骨折端傳遞97%的軸向壓應力，否則幾乎由外固定支架承擔[6]，可見骨折端緊密接觸的重要性。術后4～6周骨折端基本穩定后，應將伸縮旋鈕放松并將伸縮桿撥除，這樣骨折由靜力型堅強固定改為動力型彈性固定，此時適當負重行走，骨折端產生的縱向應力可促進骨痂生長，塑型和模造得以生理性修復，骨折愈合良好；在縱向應力的作用下，廢用性骨萎縮和骨疏松得以減少，骨強度一般不發生改變，去除外固定支架后不易再次出現骨折。骨折能在功能活動中愈合，肢體功能在骨折愈合過程中康復，是現代骨折治療的目的。采用本文介紹的方法治療脛腓骨骨折，早期的功能活動能促進靜脈回流，有利于肢體功能的早日恢復。

[1]陳劍飛,王斌,張光強,等.生物固定技術治療脛腓骨下段嚴重開放骨折[J].中國矯形外科雜志,2003,11(9):592-594.

[2]王亦璁.如何理解合理的骨科治療[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(1):7-10.

[3]王四清,張成陽,李相花,等.腓骨切開復位內固定加脛骨外固定支架閉合復位固定術治療復雜粉碎性脛腓骨骨折[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(2):124-125.

[4]谷貴山,徐莘香,嚴永吉,等.骨折后腓骨長度的恢復與踝關節創傷性關節炎的關系[J].骨與關節損傷雜志,2000,15(4):288-289.

[5]毛賓堯.足外科[M].北京:人民衛生出版社,1992:129.

[6]方智敏,占蓓蕾,程華煜,等.開放性脛腓骨骨折早期處理中相關問題的研究[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(3):207-208.