老年股骨頸骨折髖關節置換的臨床療效分析

程建民

（河南省清豐縣人民醫院，河南 清豐 457300）

由于老年人四肢協調能力差，反應遲鈍，骨質疏松，因此股骨頸骨折在老年人中十分常見。采用何種方式治療一直是骨外科研究的重點。筆者自1998年1月至2010年3月采用髖關節置換治療老年股骨頸骨折83例，臨床效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組83例，男31例，女52例。年齡60～88歲，平均年齡72.3歲。左側34例，右側49例。行人工股骨頭置換24例，全髖關節置換59例。發病原因∶跌傷45例，摔傷22例，墜落9例，車撞傷7例。骨折類型∶新鮮骨折69例，陳舊性骨折14例。GardenⅢ型57例，Ⅳ型26例。合并高血壓23例，心臟病19例，糖尿病17例，腦梗死偏癱后遺癥7例，肺部感染5例，席漢氏綜合征1例，CO中毒后遺癥、精神障礙1例。部分合并兩種以上內科并發癥。受傷至入院時間1h～3個月，手術在入院后2～13d，平均3.2d內完成。其中行單髖關節（人工股骨頭）置換24例，全髖關節置換59例。

1.2 術前準備

入院后行詳細的身體檢查，攝雙側髖關節片、CT片。并查D-二聚體。對查出的內科等疾病請相關科室會診。對陳舊性骨折行患肢皮牽引7～14d。

1.3 手術方法

采用硬膜外或腰硬聯合麻醉。后外側或外側入路，顯露關節囊后，切開，取出股骨頭，于小轉子上緣1.5cm處截除股骨頸殘端。行全髖關節置換者，處理髖臼∶先行暴露，用拉鉤法或髖臼周圍打入五枚克氏針法。切除髖臼盂唇韌帶，顯露骨性髖臼邊沿，從最小號髖臼銼開始，逐步增大髖臼銼型號，磨銼髖臼，反復檢查髖臼磨銼深度和方向，確保髖臼周圍均受到磨銼，修正髖臼軟骨下骨有滲血為止。打入試模，查看穩定性和包容性及髖臼角位置。取出試模，植入相應型號的非骨水泥髖臼假體。植入前應確定患者完全側臥位，保持在外傾45°植入，并給予12°～15°的前傾角，在12點、2點處用2枚髖臼螺釘固定，裝入內襯。單純股骨頭置換，屈髖60°～70°，內旋90°，膝關節屈曲90°，助手用手上推膝關節，顯露股骨頸殘骨端及小轉子，以便確定股骨前傾角。骨髓腔開髓，擴髓后再用髓腔銼從小號到大號打入髓腔。此時調整股骨前傾角為12°～15°，當選用的髓腔銼打入并扭轉穩定后，抗生素鹽水沖洗髓腔，用紗布沾干髓腔滲血，根據髓腔粗細植入合適的髓腔遠端塞，用骨水泥槍自遠端開始注入骨水泥，中置位放入股骨假體，注意股骨頸前傾角，錘擊使假體柄完全進入髓腔，持續加壓維持，直至骨水泥凝固。安裝人工股骨頭，復位，檢查屈曲、后伸、內收、外展、內旋、外旋各方向上的活動度，看是否脫位。用大量抗生素鹽水沖洗傷口后，于髖關節深面放置一根引流管。縫合股方肌和外旋肌群，關閉闊筋膜、皮下、皮膚。單髖關節置換手術時間30～45min，術中出血量200～300mL，平均250mL。全髖關節置換手術時間為90～120min，術中出血量300～500mL，平均450mL。

1.4 術后處理及康復訓練

術后常規心電監護，詳細血化驗監測各項指標。術后應用抗生素3d，預防感染。應用低分子肝素鈣7d預防下肢深靜脈血栓形成。置于傷口內的引流管，根據引流情況，一般術后24～48h拔除。術后第1天即開始進行股四頭肌等長收縮及患肢背伸功能鍛煉。一般術后1周拄拐下地行走。住院時間10～30d，平均14d。

2 結 果

本組隨訪1～13年，最長1例17年，為單側人工股骨頭置換，關節功能良好。采用Harris評分系統進行臨床效果評價∶優62例，良16例，中6例，差5例。本組優良率∶93.9%。全組均無傷口感染出現。在療效差的5例患者中，有2例為腦梗死偏癱后遺癥側全髖置換，1例術后3d，翻身時出現人工關節脫位，手法復位后行踝套牽引固定3周而愈。1例于術后3d腦梗死復發，偏癱加重，術后6d出現人工關節脫位，行手法復位皮牽引固定，但患者不能堅持，后反復脫位，出院后腦梗死又復發2次，患側上下肌力均為0級，放棄治療。3例為單側人工股骨頭置換，其中1例于8個月，1例于18個月出現假體松動、下沉，患髖疼痛，不能行走，經行全髖關節翻修后而愈。另1例術后1月出現髖疼，臥床，放棄治療。

3 討 論

3.1 老年人股骨頸骨折治療方案的選擇。股骨頸骨折在老年人當中最常見。隨著社會老齡化問題的日益明顯，其發病率也越來越高。如同在年輕人中一樣，老年人股骨頸骨折也同樣存在骨折不愈合和晚期股骨頭缺血壞死這兩個重要問題。因此老年人股骨頸骨折采用何種方式治療，也一直是創傷骨科領域中重點研究的課題之一。長期以來，對于老年人股骨頸骨折治療中選擇內固定或關節置換，一直是爭論的內容。但近20年來股骨頸骨折的治療效果較前已經有了顯著提高。3枚空心螺絲釘（空心釘）的內固定效果優于以往任何一種內固定物[1]。而假體置換不論是半髖（股骨頭）或全髖，假體自身的質量和手術技巧的改進也都顯著改進了此類手術的效果。具體選擇何種治療方案，尤其是對于老年人新鮮股骨頸骨折，應當區別對待，實施個體化治療。優良的效果與手術適應證及手術方式的選擇有密切關系。人工關節置換主要適用于老年人，對于移位型股骨頸骨折的治療具有可靠的臨床實用價值。筆者選取83例，GardenⅢ型、Ⅳ型60歲以上的老年股骨頸骨折進行人工關節置換，收到了良好的效果。我們還隨訪到2例人工股骨頭置換術后患者，1例12年，1例17年，髖關節功能良好。但是有2例因假體下沉，松動需翻修者，充分證明了人工股骨頭置換的優良效果。

3.2 半髖（人工股骨頭）或全髖關節置換的選擇問題∶目前適合于老年股骨頸骨折的人工髖關節置換主要分為全髖關節置換和人工股骨頭置換。選用何種方法目前仍有不少爭議[2]。大多學者認為全髖關節置換術明顯優于單極人工股骨頭置換術[3]，但在很多情況下（如高齡、體質、經濟狀況），使用人工股骨頭置換是良好的選擇[4]。人工骨股骨頭置換手術因其對患者損傷小，技術相對不復雜，需時較短，術后脫位發生率相對較低的特點，特別適合用于那些整體狀況較差或年齡＞70歲，預期壽命較短的老年人。我們還體會到對于有腦血管意外合并偏癱的患者以人工股骨頭置換為合適，可明顯降低術后脫位率。在合并偏癱的3例人工股骨頭置換中并未出現術后脫位，而行全髖置換的4例合并偏癱患者中2例出現了住院期間內的脫位。全髖置換操作復雜，技術要求相對較高，技術含量大，出血量多，應針對有選擇的患者使用，如年齡在70～80歲的骨折移位重，預期壽命長，功能狀態良好的老年人。

3.3 應用骨水泥的優點∶骨水泥以其迅速凝固的特點，可在很短時間內將假體與骨質牢固地結合在一起，使關節穩定，防治假體松動和下沉的發生，這對骨質疏松的老年人特別合適。其結合骨質與假體的力量，足可以代替骨質，患者可早起下床活動。本組有2例人工股骨頭下沉的病例，在手術前認為骨質量較好，未用骨水泥假體，術后在短時間內即出現下沉即為教訓。應用骨水泥時要通知麻醉師嚴密注意骨水泥單體吸收對心血管系統的毒性作用，保護好血壓，心率的穩定。

3.4 康復訓練的注意點∶早期下床活動是眾多學者的共識。術區引流管在術后24～48h，引流量多者還要延長到50h拔除，所以在72h內下床活動是不實現的事情，況且傷口還疼痛，又增加出血量。我們主張患者在麻醉作用消失后即進行患肢等長舒縮訓練，以訓練肌力和防止靜脈血栓形成。術后3～5d可在扶持下讓患者坐床沿。術后5～7d在扶雙拐有人保護下進行負重活動患者的術后所有訓練要在醫生的安排和監護下進行，以確患者安全順利康復。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京：人民衛生出版社，2009：1162-1175.

[2] Rodriguez-Merchan EC.Displacedintracapsularhipfracture：hemiarthroplasty or total arthroplasty[J].Chin Orthop Relat Res，2002(399)：72-77.

[3] 王萬忠，黃海，付啟橋，等.不同手術方法治療老年股骨頸骨折120例[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(8)：724-725.

[4] 徐志密，蔣青，陳東陽，等.85歲以上高齡患者髖關節置換方式選擇及療效的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(10)：865-868.