徐州市城鎮貧困人口衛生服務需求影響因素調查研究

張瑞利 蔡 婷 張 麗

南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇南京 210046

隨著改革開放的發展以及社會轉型的成功，我國經濟雖取得了長足的進展，但是貧困人口衛生服務的各種缺陷日益凸顯。我國城市目前存在大量貧困人口，他們經濟收入低、健康狀況差，而且缺乏醫療保障，衛生服務利用不足[1]，導致因病致貧現象較為嚴重，再加上近年來醫療費用的上漲使得他們在衛生服務中的弱勢地位更為明顯。徐州市是蘇北一個很具代表性的城市，通過調查和分析，對江蘇省徐州市城鎮貧困人口的衛生服務需求情況進行了研究，用兩周患病率、慢性病患病率等重要指標反映貧困居民衛生服務的需要情況，重點分析相關影響因素，深入了解城鎮貧困群眾的切實就醫需求，為調整衛生服務結構，制定有效緩解城鎮居民就醫困難問題提供理論和現實依據。

1 資料與方法

本次研究用隨機抽樣的方法對徐州的城鎮貧困人口的醫療衛生服務需求情況進行了入戶調查。2010年，徐州城鎮居民人均可支配收入16 762元，根據江蘇省家庭收入統計情況，徐州市家庭人均可支配收入低于7 399元的，即徐州市家庭人均可支配收入的1/2，為相對貧困，本次調查主要的人口為相對貧困人口。選取家庭人均可支配收入低于7 399元的家庭作為調查對象。本次調查自2012年3～5月共發放問卷350份，實際回收問卷328份，有效問卷272份，共計272戶城鎮貧困家庭，其中被調查人口為621人。對被調查家庭的家庭基礎情況、家庭收入、家庭衛生支出情況、家庭成員主要人口學和社會學特征、醫療保障形式、兩周患病率、慢性病患病情況、以及家庭成員的兩周就診率和住院情況進行了調查，經過數據審核，認為數據基本可靠。EpiData錄入數據，并對數據進行整理分析。

2 結果

本次調查家庭人均可支配收入在7 399元以下的總計272戶，其中低保戶為45戶，計106人。家庭平均規模3人，共調查人口621人。調查地區城鎮家庭人均可支配收入為7 177.4元，人均年支出為4 382.0元，其中醫療衛生支出782.2，占人均年支出的17.9%。無業、失業人口206人，占被調查人口的33.2%。本次調查中，徐州市城鎮貧困居民的兩周患病率為21.4%，慢性病患病率為11.6%，根據衛生部公布的第四次國家衛生服務調查結果，2008年，調查地區居民兩周患病率為18.9%，調查地區居民慢性病患病率（按病例數計算）為20.0%。而本次調查中，徐州城鎮貧困居民的兩周患病率大于全國的平均水平，這說明本次研究是有意義的。調研具體研究結果如下：

2.1 被調查者基本情況

本次調查中，男性為326名，占52.5%，女性為295名，占47.5%，男女比例為1.1∶1，男性多于女性。年齡構成情況：在本次調查人口中，0～15歲組65名，占10.5%，16～30歲組142名，占 22.9%，31～45歲組 158名，占 25.4%，46～60歲組160名，占25.7%，60歲以上組96名，占15.5%。婚姻狀況及構成情況：15歲及以上人口總計556名，在15歲及以上人口中，未婚99名，占17.8%，已婚400名，占71.9%，離婚4名，占0.8%，喪偶53名，占9.5%。文化程度及構成情況：在本次調查的15歲及其以上人口中，小學及以下131名，占23.6%，初中150名，占27.0%，中專及中技34名，占6.1%，高中及技校97名，占17.4%，大專73名，占13.1%，本科及以上71名，占12.8%。就業情況：在被調查的215名就業人口中，機關、企事業單位管理者4名，占1.9%，專業技術人員23名占10.7%，一般辦事人員35名，占16.3%，商業、服務業員工29名，占13.5%，個體工商戶29名，占13.5%，非農戶產業工人32名，占14.9%，從事非農勞動的農民14名，占6.5%，農業勞動者（從事農林牧漁工作）28名，占13.0%，其他21名，占9.7%。參加社會醫療保險情況：在本次調查的15歲及其以上人口中，被調查者參加城鎮居民醫療保險的為207名，占36.6%。參加新型農村合作醫療的為200名，占35.4%，參加城鎮職工醫療保險的為128名，占22.7%，參加公費醫療的為8名，占1.4%，參加其他社會醫療保險22名，占3.9%。在對導致經濟困難的原因調查時，有30.2%的居民認為疾病與貧窮有直接或者間接關聯，其仍是致貧的一大原因。因為現在的醫療保障水平還不夠完善，因病致貧，因病返貧的現象還十分常見。

2.2 居民衛生服務需求情況

2.2.1 居民的兩周患病情況 在本次調查中，被調查居民兩周患病人數為133人，兩周患病率為21.4%，明顯高于全國平均的兩周患病率18.9%，這可能受到性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及就業等多種因素的影響。

2.2.2 影響兩周患病率的主要因素 （1）不同性別兩周患病率：調查中，男性326名，兩周患病人數71名，兩周患病率為21.8%；女性295名，兩周患病人數為62名，兩周患病率為21.0%。（2）不同年齡兩周患病率：在本次調查中，老年人的兩周患病率較高。兩周患病率最高的為60歲以上組，患病人數為29名，兩周患病率為30.2%，其次為46～60歲組，患病人數為43名，兩周患病率為26.9%，接著就是31～45歲組，患病人數為30名，兩周患病率為19.0%，最后兩個為0～15歲組和16～30歲組，患病人數分別為11名、20名，兩周患病率分別為17.0%和14.1%。（3）不同婚姻狀況的兩周患病率：兩周患病率最高的為離婚這個分組的，患病人數2名，兩周患病率為50.0%，已婚的患病人數為85名，兩周患病率為21.3%，喪偶的患病人數為19名，兩周患病率為35.9%，而未婚的患病人數為16名，兩周患病率最低為16.2%。一般認為，喪偶和離婚會帶來不良的心理刺激，對人的激素水平和新陳代謝造成不良的影響，從而危害到人們的健康。本次調查結果也符合這種認知。（4）不同文化程度的兩周患病率：在本次調查中，不同文化程度的患病率有一定差異，中專/中技的患病率最高，患病人數為17名，兩周患病率為50.0%；其次是初中、小學及以下，患病人數分別為40名、35名，兩周患病率均為26.7%；本科及以上患病人數為17名，兩周患病率為23.9%，大專患病人數為10名，兩周患病率為13.7%，最低的為高中/技校，患病人數3名，兩周患病率為3.1%。在本次調查中，中專/技校以及本科及以上的患病率比較高。

2.2.3 居民的慢性病患病情況 調查地區的慢性病患病人數為72名，患病率為11.6%，徐州城鎮貧困人口的慢性病患病率明顯低于全國平均水平，因為徐州隸屬于江蘇省，雖然相比蘇南，經濟不夠發達，但是就全國水平而言，經濟還是可以的，所以其城鎮貧困人口的慢性病患病率低于全國水平還是有意義的。

3 討論

通過對以上數據分析可以看出，影響城鎮貧困居民醫療衛生服務需求的因素是多方面的，主要影響因素分析如下：

3.1 貧困人群自身相關因素分析

3.1.1 人口學特征 因為性別、年齡、婚姻狀況等因素的不同，貧困人口對醫療衛生服務的需求情況也不同。在本次對徐州市的調查中，60歲以上老年人的慢性病發病率高達41.7%，遠高于11.6%這個平均水平，所以徐州市城鎮貧困居民對醫療衛生服務的需求也會向慢性病方面傾斜。慢性病會有劣勢疊加效應，不僅會影響到居民的生活質量，還會增加患者及其家人的心理負擔。慢性病的保健重于治療，但是貧困人口因為經濟狀況的原因，沒有錢也沒有時間去住院治療，更沒有時間去休養。這樣，他們的健康狀況每況愈下，影響到居民的勞動能力，貧困狀況更加嚴重。貧困人口的婚姻狀況會影響其心理狀況，進而影響其健康水平，在本次調查中，喪偶和離婚的兩周患病率和慢性病患病率都明顯高于一般水平，尤其是喪偶的兩周患病率和慢性病患病率都高達30%以上。

3.1.2 弱勢地位 社會結構障礙，貧困人口容易受到歧視，尤其是在城鎮，經濟平均發展水平高于農村，對貧困人口的歧視現象會更加嚴重，使貧困人口邊緣化[2]，這在一定程度上會影響到貧困人口的醫療衛生服務需求。貧困人口缺少核心凝聚力，自身的權利意識不強。貧困人口的主觀認識難免會受到成長環境、受教育水平、職業等因素的影響，他們對自己健康狀況的認識也就各不相同，對醫療衛生的了解情況也不一樣。徐州市城鎮貧困人口就業率低，本次調查中，無業、失業人口206人，占被調查人口的33.2%，生活來源不穩定，勢必對其健康狀況產生影響，進而影響其對醫療衛生服務的需求。有56%的城鎮貧困人口的文化水平是初中及以下，也在一定程度上影響了其衛生服務需求。

3.2 衛生服務相關因素分析

3.2.1 衛生服務供給 在提供醫療衛生服務時，有時沒有因地制宜，因時制宜，不能根據地區的具體情況提供具體的醫療衛生服務，滿足不了貧困人群的實際醫療需要。就如本調查的城鎮貧困人口，他們身處城鎮，對醫療衛生服務的需要及可及程度不同于農村，他們的交通比較便利，衛生服務可及性比較好；同時，由于他們是貧困人口，對醫療衛生服務的需求及可及程度又不同于一般城鎮居民，他們的經濟狀況比較差，這會影響其衛生服務需求。并且，在本次調查中發現貧困人口基層服務利用率低，社區衛生服務是滿足貧困人口醫療衛生服務需求的一個重要渠道，不善加利用，會造成資源浪費。

3.2.2 衛生服務費用 近幾年來，醫療衛生服務價格問題已經成為社會的熱點問題，對于貧困人群衛生服務費用直接影響著其衛生服務需求。貧困居民的兩周患病率高于一般水平，對醫療衛生服務的需求程度也就越高，而且，慢性病也需要長期的治療，但是政府管理醫藥價格方法不完善，企業和醫療機構價格行為不規范，市場價格秩序混亂，藥品價格不合理，醫療服務價格結構性矛盾尖銳等都會影響貧困人口的醫療衛生服務需求。隨著國家基本藥物制度的實施，基層醫療機構的衛生服務費用有所下降，但是在一些醫院，卻進行暗箱操作，存在藥品二次議價現象，這樣，就會使一些價廉質優的傳統藥品因為利潤低，難以承受回扣帶來的高成本，只好減產和停產，從而損害了城鎮居民的切身利益。尤其是低價藥品一般是貧困居民的首選藥品，他們的這種做法無疑會使貧困居民的生活雪上加霜。

3.3 管理相關因素分析

3.3.1 醫療保障制度 一個地區經濟的發展狀況會影響到醫療救助費用、醫療保險費用的籌資，通常一個地區經濟發展狀況越好，籌資就越容易，醫療服務補償機制就會越完善[3]。作為蘇北地區的典型城市，徐州的醫療保障水平低于蘇南的相關地區水平，目前除醫療救助政策外，徐州還沒有專門針對徐州城鎮貧困人口的特殊情況的政策條例出臺，從而限制了其整體發展。根據地區特征探討適宜的有效救助模式等是反貧困行動體系中的重要環節[4]，另外，對于政策實施方面，由于管理水平不高，工作人員素質不高，在對于救助資格的享受、救助資金的管理、救助資料的搜集等方面都有諸多問題，城鎮貧困居民享受醫療救助的整體滿意度不高。從醫療救助的申請審批程序來看，醫療救助金的申請、審批流程比較復雜，給廣大城鎮貧困人口帶來不便。現在的社會醫療保障存在著個人承擔費用比例過高，制度不健全、不完善，沒有相關的法律保障等問題[5]。沒有專門針對貧困人口的醫療保障的整體規劃，影響了醫療保障體系的構建。

3.3.2 監管力度 我國醫療救助制度在救助調查、申請、救助實施等方面，政府或社會監督等方面缺乏一套規范的程序，透明度不高，嚴重影響醫療救助實施的效果[6]。貧困人口醫療衛生服務涉及多個部門，不僅有各衛生機構，還有民政部門、勞動與社會保障部門等。部門間出現交叉，就容易推諉扯皮或出現越權行為。這時候監管力度不夠，貧困人口的利益就得不到應有的保障。救助資金的管理更成為監督管理的重要環節。

4 政策建議

4.1 提高貧困人群健康素質

4.1.1 開展健康知識宣傳教育 宣傳工作在推進醫療衛生服務事業發展的進程中顯現著越來越重要的作用。一個人的意識會影響其行為，意識向積極的方向轉變，行為才會變得正確。加強宣傳，有利于形成良好的醫療衛生服務氛圍，加大城市醫療救助宣傳力度，提高貧困人口有關醫療救助相關問題知曉率[7]。徐州民政局可以開展知識宣講、發放知識手冊、知識競賽等方式調動貧困居民主動了解醫療救助的相關政策法規，促進其參與的主動性，采取網絡、電視、廣播、報紙等多種平臺對徐州貧困人群進行宣傳教育，將客觀健康變為主觀健康，變“衛生保健是國家的事”的舊觀念為“自己花錢買健康”的新思維[8]。從根本上降低貧困人群的患病率。

4.1.2 注重疾病的預防 可定期組織體檢，早發現，早治療，逐步建立貧困居民電子健康檔案。對于貧困居民的體檢，可由徐州市民政局牽頭、定點醫療機構統一組織，政府“買單”，減少大病滋生的根源。這樣，既提高了貧困人口的健康水平，又減少了政府在這方面的經濟支出，達到雙贏。

4.2 提升衛生服務水平

4.2.1 提升基層衛生服務提供質量 在提供衛生服務需求時，要具體情況具體對待，要重視社區衛生服務，社區衛生服務利用率低，這是一種資源浪費。從調查中可以看出，在調查的前一年內，只有34.0%的貧困人群利用了社區衛生服務，其中對社區衛生服務質量的不滿意成為主要原因。需要在擴大社區衛生服務機構影響力的同時，將其重心適當向貧困人口轉移。2010年起，徐州市中心醫院與睢寧縣醫院、徐州醫學院附屬醫院與豐縣醫院，分別結為市縣醫院縱向聯合體，有利于中心醫院對縣鄉醫院的技術及人才支持，互動開展雙向轉診等服務，讓更多優質醫療資源惠及基層群眾。近年來徐州也建立起了“愛心醫院”，不僅可以合理分配社會醫療資源，主動調控醫療衛生事業的過度市場化傾向，而且還解決很多低收入家庭的基本醫療問題。

4.2.2 開展貧困人群慢性病防治專項工程 慢性非傳染性疾病逐漸增多，而這些疾病的病程長、用藥多，導致醫療費用過快增長[9]。從歷年的統計數據來看，徐州市城鎮貧困人群慢性病患病率水平是比較高的，尤其是老年人的慢性病患病率，這大大影響了貧困人群健康水平，針對這一問題，在慢性病的診療方面，徐州市相關衛生服務機構可以針對慢性病流行特點和防治形勢，不斷加大工作力度，突出重點，積極落實各項措施，使得慢性病防治工作保持了良好的發展態勢。可以開展貧困人群慢性病防治專項工程，逐步形成以政府為主導、專業機構提供技術支撐、社區衛生服務機構具體實施、預防為主、中西醫診療手段相結合的服務提供體系。

4.3 完善相關管理制度

4.3.1 提高醫療保障水平 向社會弱勢群體提供免費的醫療保障服務，不但保證了這些人群的福利，對于推行社會平等和消除社會歧視具有同樣重要意義[10]。對于部分難以維持基本生活支出的貧困家庭，除向他們提供貧困醫療補助外，政府還可以采取直接支付基本醫療費用或免費為貧困人群購買醫療保險等方式有針對性地對他們實施醫療救助，因為他們中大部分人往往是連掛號費用都負擔不起[11]。完善醫療救助制度，不斷提高救助水平，擴大救助對象，根據貧困群眾的實際需求，設定合理的救助標準，另外，進一步完善城鄉救助一體化體系，促進醫療救助和醫療保險的有效銜接，保障貧困群眾的就醫需求。

4.3.2 加強監管 對醫療救助基金的監督管理，包括對運用情況，資金去向的監管。各部門要明確分工，各司其職，加強合作，成立專門的醫療救助基金管理委員會，對基金進行定期的監督檢查。資金的流向要透明，監管委員會有義務將具體情況告知大眾。要對貧困人口做定期抽查，切實了解他們受到救助的情況，并對具體情況進行評估，及時反饋監管情況，進行適當的改善。有學者提出建立醫療救助服務定點機構，嚴格準入機制，確保弱勢人群能享受到方便、優質、價廉的服務，同時加強對服務供方的約束與監督，成立醫療救助民主監督委員會，由社會各界人士組成，確保醫療救助資金有效利用[12]。另外，應該進一步推進救助信息公開化進程，從而有利于更加充分的發揮各級監督。

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