面神經(jīng)端端或端側(cè)吻合與游離移植重建的應(yīng)用分析

劉兆剛 安傳斌 楊偉玲 王增龍

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院口腔頜面外科，山東諸城 262200

在臨床工作中，常有因腫瘤侵犯或者頜面外傷導(dǎo)致面神經(jīng)缺損或斷裂，給患者造成外觀及功能的改變，如何對損傷的面神經(jīng)功能進(jìn)行恢復(fù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離神經(jīng)移植應(yīng)用于臨床并取得良好的臨床效果，本研究主要探討面神經(jīng)端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)與耳大神經(jīng)移植重建術(shù)在治療面神經(jīng)損傷中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2011年1月收治的面神經(jīng)損傷患者53例，其中，觀察組行面神經(jīng)端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)，男15例，女11例，年齡19～59歲，平均39.6歲，病變部位：左側(cè)12例，右側(cè)14例；致病原因：外傷19例，腫瘤6例，其他1例。對照組選擇行耳大神經(jīng)移植重建術(shù)，男15例，女12例，年齡19～60歲，平均40.2歲，病變部位：左側(cè)14例，右側(cè)13例，致病原因：外傷6例，腫瘤20例，其他1例。兩組患者的性別、年齡、致病原因以及病變部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

本研究觀察組根據(jù)面神經(jīng)損傷的情況，首先對受損的面神經(jīng)充分暴露，并游離出面神經(jīng)損傷的兩端，根據(jù)損傷長度，盡量行無張力縫合，對于面神經(jīng)總干損傷進(jìn)行外膜、束膜或外膜束膜聯(lián)合縫合術(shù)，對于面神經(jīng)分支損傷給予無張力吻合；對于不能無張力吻合的患者，即對照組使用耳大神經(jīng)與面神經(jīng)殘端進(jìn)行吻合，根據(jù)耳大神經(jīng)的解剖進(jìn)行分離后進(jìn)行外膜、束膜或外膜、束膜聯(lián)合吻合，本研究所有患者均在術(shù)后3個(gè)月時(shí)行面神經(jīng)肌電圖檢查，確定神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度，并統(tǒng)計(jì)兩組患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后3個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度比較

觀察組術(shù)后1、2個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月面神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度均快于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

觀察組面神經(jīng)功能完全恢復(fù)率為88.5%，與對照組的92.6%之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組面神經(jīng)功功能恢復(fù)時(shí)間顯著快于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

面神經(jīng)損傷嚴(yán)重影響患者的美觀和生活質(zhì)量，臨床治療上主要是行神經(jīng)吻合或神經(jīng)重建術(shù)。神經(jīng)吻合或移植重建后再生修復(fù)的早期，神經(jīng)的血供非常重要，只有在血供良好的條件下，潰變產(chǎn)物才能清除較快較徹底，使再生的軸索生長順利，成熟較早，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，如果血運(yùn)差，神經(jīng)束中心缺血壞死，結(jié)締組織增生，周圍組織瘢痕的形成并長入吻合口，阻礙神經(jīng)纖維通過，直接影響神經(jīng)功能的恢復(fù)甚至完全不能恢復(fù)[2]。對于面神經(jīng)斷裂，兩個(gè)殘端血供改變不大，吻合后血供短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)較好，對于面神經(jīng)缺損較長，不能做直接吻合或者吻合后張力較大，理論上，神經(jīng)延長后端端無張力縫合是一種理想的修復(fù)模式。其主要優(yōu)點(diǎn)是不犧牲供區(qū)神經(jīng)，軸突芽只需跨越一個(gè)吻合口。因此，在一定的缺損范圍內(nèi)，神經(jīng)延長術(shù)可以取代神經(jīng)移植術(shù)，但由于周圍神經(jīng)的解剖生理特性及可用延長方法的限制，神經(jīng)延長術(shù)一直很難應(yīng)用于臨床。所以面神經(jīng)缺損較長的患者一般采用游離神經(jīng)移植重建。耳大神經(jīng)為感覺神經(jīng)，切取后對患者影響較小，不易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，是面神經(jīng)重建的首選供區(qū)神經(jīng)。行耳大神經(jīng)移植術(shù)，術(shù)中制備游離耳大神經(jīng)時(shí)關(guān)鍵是注意保護(hù)耳大神經(jīng)的系膜完整性，避免與神經(jīng)干的分離，以滿足移植后神經(jīng)的血液供應(yīng)，術(shù)中行耳大神經(jīng)與面神經(jīng)吻合時(shí)，其外膜部分行外膜間吻合，而未能保留外膜的部分，則考慮使用束膜吻合，但因束膜吻合易導(dǎo)致瘢痕形成，所以盡量采用外膜間吻合，更有利于面神經(jīng)的再生和恢復(fù)[4]，剩余耳大神經(jīng)可自行爬行替代恢復(fù)。耳大神經(jīng)近側(cè)段的血供主要是耳后動脈的分支，如果將耳大神經(jīng)連同帶蒂胸鎖乳突肌瓣整體轉(zhuǎn)移，可以保證神經(jīng)肌肉的良好血供，更利于神經(jīng)的再生，其供區(qū)皮膚感覺障礙范圍較小，無運(yùn)動障礙，對于頜面部軟組織并神經(jīng)缺損患者，帶蒂胸鎖乳突肌并耳大神經(jīng)瓣移植是最好的選擇[5]，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純神經(jīng)移植加臨近瓣轉(zhuǎn)移或其他游離組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

表1 兩組治療后3個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度比較（±s，m/s）

表1 兩組治療后3個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度比較（±s，m/s）

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組對照組t值 P值15.3±1.1 10.3±0.5 8.927 0.011 20.5±1.3 17.5±1.0 9.638 0.008 23.6±2.0 19.8±1.5 9.140 0.009

表2 兩組患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、2個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月面神經(jīng)誘發(fā)電位傳導(dǎo)速度均快于對照組，雖然兩組患者面神經(jīng)功能完全恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組面神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間顯著快于對照組。在面神經(jīng)長段缺損難以進(jìn)行神經(jīng)直接吻合和在缺損面神經(jīng)的修復(fù)中無近端動力神經(jīng)可供利用等的情況下，可考慮采用端側(cè)吻合的方法達(dá)到在不犧牲鄰近正常神經(jīng)干的前提下，借用鄰近正常神經(jīng)干的側(cè)支提供動力神經(jīng)來源[6]。周圍神經(jīng)缺損若超過神經(jīng)總長的3%或小于神經(jīng)直徑的4倍時(shí)，可望獲得無張力端端縫合，此方法效果最好，如果缺損大于這一范圍，應(yīng)作自體神經(jīng)移植[7]。通過本組研究筆者認(rèn)為，對面神經(jīng)損傷后，能在無張力條件下進(jìn)行吻合術(shù)的患者，盡量實(shí)施面神經(jīng)的端端吻合或端側(cè)吻合，能更快的恢復(fù)神經(jīng)功能。

[1]何三虎，白岫峰，李剛.利用副神經(jīng)吻合重建面神經(jīng)功能的臨床研究-附10 例報(bào)告[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（8）：1104-1107.

[2]韓思源，宋濤，王玉新.帶胸鎖乳突肌瓣的耳大神經(jīng)移植在面神經(jīng)缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，33（4）：333-334.

[3]劉江，李冉，李磊.耳大神經(jīng)移植治療腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤2例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國綜合臨床，2008，24（4）：382-383.

[4]錢月樓.面神經(jīng)端側(cè)與端端吻合的修復(fù)效果比較：肌電圖評估[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（29）：50-52.

[5]牙祖蒙，高志，王建華.面神經(jīng)缺損快速延長后即刻端端吻合修復(fù)的初步臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（1）：23-25.

[6]Bahadir O，Livaoglu M，Ural A.Adenoid cystic carcinoma of the parotid gland：Anastamosis of the facial nerve with the great auricular nerve after radical parotidectomy[J].Indian J Plast Surg，2008，41（2）：201-205.

[7]黃志翔，蔣淼，郝大帥.保護(hù)神經(jīng)系膜式耳大神經(jīng)移植術(shù)在面神經(jīng)缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（8）：112-114.