急性腎上腺皮質(zhì)危象20例臨床分析

包文茍

湖南省茶陵縣人民醫(yī)院，湖南茶陵 412400

腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，是由各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)突然分泌不足甚至缺乏而引起的一系列綜合征，臨床表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主征，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，可致休克、昏迷，死亡率極高[1-2]。為探討其臨床特征及診治特點(diǎn)，筆者對本院2008年1月～2011年12月所收治的20例急性腎上腺皮質(zhì)危象患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，男7例，女13例，年齡25～64歲，平均48歲，均符合腎上腺危象的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。原有基礎(chǔ)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，慢性阻塞性肺疾病5例，腎病綜合征3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，骨關(guān)節(jié)炎1例，皮肌炎1例；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間2～18年，平均5.6年；誘發(fā)因素：突然停用激素14例，感染6例。

1.2 治療方法

（1）所有患者入院后均絕對臥床以防止體位性低血壓的發(fā)生；迅速建立靜脈輸液通路，必要時(shí)給予中心靜脈插管；同時(shí)加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能。（2）激素治療：第1天給予氫化可的松100 mg/次，加入0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖鹽水靜脈注射，1次/6 h，第2天、第3天減量至300 mg/d，分次靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)減量至200 mg/d，在病情穩(wěn)定后，改為口服潑尼松30～50 mg/d，每周減用5～10 mg，至維持用量15～20 mg/d。在使用皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化并補(bǔ)充足量的葡萄糖，以防發(fā)生低血糖癥。（3）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：初始24 h可以補(bǔ)充2 500～3 000 mL 0.9%氯化鈉溶液或5%糖鹽水，具體補(bǔ)液量可根據(jù)患者的個(gè)體情況決定，在輸液過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、出入水量、電解質(zhì)水平。（4）積極處理誘發(fā)因素：包括創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、分娩以及勞累等，對伴有感染的患者應(yīng)選用有效、適量的抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)避免使用嗎啡、巴比妥類等有可能誘發(fā)腎上腺危象的藥物，并可預(yù)防性地補(bǔ)充皮質(zhì)激素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

20例腎上腺危象患者的主要臨床表現(xiàn)為高熱、胃腸道癥狀、極度衰弱狀（疲乏無力、萎靡嗜睡、精神不振）及休克等。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

20例腎上腺危象患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒核細(xì)胞增多、低鈉血癥、低血糖癥及血皮質(zhì)醇水平降低。見表2。

表1 20例腎上腺危象患者的主要臨床表現(xiàn)[n（%）]

表2 20例腎上腺危象患者的實(shí)驗(yàn)室檢查[n（%）]

2.3 轉(zhuǎn)歸

本組20例患者經(jīng)上述治療后，好轉(zhuǎn)19例（95.00%），死亡1例（5.00%），死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘耍驌尵葻o效而死亡。

3 討論

腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退或阿狄森（Addison）危象，是由各種原因引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足甚至缺如而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀[4]：如高熱、惡心嘔吐、心率加快、血壓下降、精神萎靡、煩躁不安或嗜睡、譫妄甚至昏迷等。正常情況下，人體內(nèi)的皮質(zhì)醇分泌量為15～30 mg/d，在出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其分泌量可達(dá)100～300 mg/d，以適應(yīng)機(jī)體的需要[5]。在患有原發(fā)或繼發(fā)的慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，機(jī)體不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，激素分泌減少，當(dāng)外源性激素供給不足或處于創(chuàng)傷、感染、分娩、手術(shù)及勞累等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腎上腺分泌相對不足即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退[6]。導(dǎo)致腎上腺危象的原因主要包括：（1）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者在出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、分娩、手術(shù)及勞累等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)誘發(fā)危象，其中最常見的應(yīng)激誘因是感染[7]。（2）長時(shí)間使用激素治療的患者，由于撤藥過快、突然斷藥或在處于應(yīng)激狀態(tài)而未及時(shí)增加皮質(zhì)激素而誘發(fā)危象[8]。（3）急性腎上腺皮質(zhì)出血、壞死，雙側(cè)腎上腺切除。（4）先天性腎上腺皮質(zhì)增生。

腎上腺危象患者的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，常可導(dǎo)致誤診的發(fā)生[9]。其早期診斷主要依靠病史、體格檢查和一些實(shí)驗(yàn)室檢查。其診斷依據(jù)主要包括[10]：（1）有長期使用外源性糖皮質(zhì)激素的病史；（2）長期疲勞、乏力、體質(zhì)量下降、厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚色素沉著等原發(fā)性腎上腺功能減退癥；（3）無法診斷的伴有頭痛、視力改變、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥；（4）典型的腎上腺危象的癥狀、體征。對疑似病例應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[11-12]：（1）仔細(xì)詢問病史，對有長期服用皮質(zhì)激素史的患者一旦突然出現(xiàn)高熱、嘔吐、血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕腎上腺危象的可能。（2）對長期使用皮質(zhì)激素的患者，尤其是有乏力、體重減輕、色素沉著等腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)的患者，在各種應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)警惕腎上腺危象的發(fā)生。（3）注意原發(fā)疾病與腎上腺危象的鑒別診斷，同時(shí)不要拘泥于急性腎上腺危象的典型癥狀，要結(jié)合病史、用藥史進(jìn)行綜合考慮。

急性腎上腺皮質(zhì)危象患者病情危急，如治療不及時(shí)，常可導(dǎo)致患者于病后1～2 d內(nèi)死亡，而診斷及時(shí)、治療合理則一般可于24 h內(nèi)癥狀緩解并逐步恢復(fù)。本組20例患者中，有15例均于起病1 d之內(nèi)予以明確診斷，經(jīng)積極治療后，病情很快控制，另外5例則于起病24～48 h才明確診斷，由于搶救時(shí)機(jī)較晚，患者的臨床癥狀消失得比較慢，其中1例最后因并發(fā)感染性休克，于入院第3天搶救無效而死亡。因此，一旦確診，無論原發(fā)還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)危象，均應(yīng)立即采取果斷措施進(jìn)行搶救。可給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊替代治療，在危象癥狀緩解、病情穩(wěn)定后逐漸減至維持量[13]，同時(shí)注意擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并采取抗感染、抗休克等對癥治療措施。此外，還應(yīng)積極進(jìn)行原有疾病的治療。對慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，平常應(yīng)避免使用嗎啡、巴比妥類等有可能誘發(fā)腎上腺危象的藥物；而且當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、倦怠、食欲不振等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑腎上腺危象，無需等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，可立刻增加激素用量以盡快控制病情，避免腎上腺危象的發(fā)生，在手術(shù)前或出現(xiàn)其他應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能評價(jià)，并相應(yīng)地增加激素用量，輕者可將平日的藥量加倍，重者激素量應(yīng)迅速增加，每日可給皮質(zhì)醇100～300 mg，以防腎上腺危象的發(fā)生[14]。

總之，急性腎上腺皮質(zhì)危象臨床表現(xiàn)多樣，須仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，以及時(shí)明確診斷并盡快大量使用激素，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。

[1]郭樹彬.腎上腺危象的診治[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39（2）：6-8.

[2]鄒百倉，董蕾，馬明弦，等.腎上腺危象診治1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床薈萃，2007，22（12）：898-899.

[3]陳國偉.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)[M].廣州：廣東科技出版杜，1991：481-482.

[4]周冬林，喻根.狼瘡腎炎并發(fā)腎上腺危象2例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（8）：21-22.

[5]陳家倫.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[M]//葉任高，陸在英.內(nèi)科學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：771.

[6]楊衛(wèi)芳.腎上腺危象3例治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（25）：6271-6272.

[7]Munoz A，Onate J，Mane J M，et al.Addisonian crisis as first manifestation of adrenal gland insufficiency in patient diagnosed with lung cancer[J].An Med Interna，2001，18（1）：35-37.

[8]Coursn DB，Wood KE.Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency[J].JAMA，2002，287（2）：228-230.

[9]Bhattacharyya A，Macdonald D，Lakbdar AA.Acute adrenocortical efisis：three different[J].Int Clin Pract，2001，55：141-144.

[10]李毓雯，羅小平.兒童腎上腺危象的診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006，21（11）：808-810.

[11]張進(jìn)福，張福文.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并腎上腺危象13例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38（3）：245-246.

[12]趙小江，王文劍，張克洲.急性腎上腺皮質(zhì)危象28例臨床分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2009，6（5）：368-37.

[13]杜偉，孫明，趙懷玉.腎上腺結(jié)核合并Addison病3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（18）：4415.

[14]俞茂華.腎上腺皮質(zhì)病[M]//陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1091，1097.