PPH技術在基層醫院痔瘡患者應用中的不良問題及對策

趙高倫

貴州省福泉市婦幼保健院，貴州福泉 550500

直腸末端黏膜下和肛管末梢靜脈叢發生擴張和迂曲而形成的柔軟靜脈團稱為痔，為臨床常見病，多見于成年人，重度痔瘡會嚴重影響患者的工作、學習和生活[1]。痔上黏膜環切術（PPH技術）的療效己在國內外獲得廣泛認同[2]，其近期及遠期療效均理想，不易復發，具有操作簡單、安全有效、創傷小、恢復快、并發癥少等優點，值得在基層醫院推廣應用。但PPH技術在基層醫院的應用不成熟，尚存在很多問題，本文通過分析本院在應用PPH技術中的問題，總結出規范和合理使用PPH技術的有效經驗，有效避免和解決了PPH治療中的不良問題。

1 痔的基本概述

痔是基層群眾常見病、多發病，因此有“十人九痔”之說。據統計，痔的發病率占人口總數的40%左右，占肛腸疾病構成比的87.25%[3]。對痔的概念傳統觀念認為，痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發生迂曲、擴張而形成的隆起靜脈團；或者是結締組織增生肥大，結為皮贅所致；經過研究，人們對痔瘡又有了新的認識，認為正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一種稱之為“肛墊”的特殊組織結構，是人人都有的解剖結構，它與肛門括約肌一起，有精細的閘門功能，協助肛門的正常閉合，起節制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時受腹壓作用被推向下，排便完后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內。當肛墊發生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。中華醫學會對痔定義為：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。

2 痔的治療進展

過去關于痔的治療方法一般采用口服藥物、飲食調節、藥物治療、注射療法、紅外線凝固療法、膠圈套扎療法、液氮冷凍等，其主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，Ⅲ度和Ⅳ度痔的傳統根治方法是手術切除剝扎，在肛管、肛緣皮膚上留下一個倒V字型切口以利引流，而肛管和肛緣作為肌體敏感區之一，其神經纖維分布豐富，這一區域的任何病理性改變和損傷皆可引起劇烈疼痛[4]。因此，傳統手術術后疼痛以及傷口愈合時間過長、術后出血、并發癥多等都是不可避免的問題。隨著外科技術的不斷發展，人們對肛管直腸解剖及痔的發生機制的認識的不斷深入，有關痔手術的方式在不斷改進。PPH手術又稱吻合器痔上黏膜環切術，是建立在肛墊學說基礎上運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術。是美國強生醫療器材有限公司愛惜康內鏡外科部與意大利學者朗格博士合作于1998年成功研制的一種專門用于治療Ⅱ～Ⅳ度重痔不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術時間并極大減輕術后疼痛的痔吻合術。Longo博士提出的PPH術式在治療解決如何更加符合生理、縮短住院時間、在減少術后可能出現的并發癥方面取得了顯著的成效，并且應用日益廣泛[5]。

3 基層醫院PPH應用系列問題的認識

隨著PPH手術的迅速開展，也出現了一些不容忽視的問題，筆者就本院應用開展情況結合相關報道對存在的問題作粗淺的認識和總結，認為，這些問題的存在在一定程度上影響了該技術在基層醫院的推廣，不利于基層患者享用該先進技術的成果。

3.1 手術適應證把握不嚴，過度醫療增加患者經濟負擔或擴大手術治療范圍達不到患者期望效果

痔瘡的治療原則為明確痔的本質，不可“見痔就治”；痔的療效標準是癥狀解除，不是一定要消除痔體，無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔并非需根治，嚴格掌握手術適應證。對于一些癥狀體征較輕的Ⅱ度及以下的痔，通過采用口服藥物、飲食調節、藥物治療、注射療法、膠圈套扎療法等一樣可達到治療目的。而當前一些民營醫院及基層醫療機構為達到增加創收或盈利的目的濫用PPH手術，造成過度醫療，增加患者經濟負擔，使受治患者的利益受到一定程度損害，且患者自覺疾病程度與醫療支出不對稱，不愿意主動接受該療法。另外，對目前臨床上比較多見有明顯外痔皮贅的Ⅲ、Ⅳ度混合痔和內痔伴結締組織性外痔患者，一些醫療機構特別是一些民營醫療機構，吹噓擴大單純PPH手術的效果，結果術后往往殘留外痔及皮贅或聯合切除術后疼痛程度與期望效果不對稱，使患者滿意度降低。

3.2 手術操作不規范或經驗不足，治療逾期效果不理想

PPH手術是比較安全的，但也有一定的并發癥發生率，最為常見和嚴重的是術后出血，嚴重者甚至危及生命，這與術者術中規范操作和預見性預防及處理不當有很大的關系，一旦出血也應具備再次手術止血的能力和條件，否則將會片面的認為該手術的高風險而不敢推廣和使用；另外，與外剝內扎手術不同的是，PPH手術依靠對痔上方直腸黏膜切除將肛墊向上方牽拉，使肛墊復位，如果荷包縫合部位過高，范圍過小，尤其是重度痔脫垂患者，手術可能完全無效；縫合部位過低，縫合過深，術后因解剖因素使部分患者產生疼痛或感染導致直腸瘺等，手術結果與逾期效果不一致，患者不滿意，使術者也處于尷尬境地，人為降低了PPH術的優勢，影響使用推廣。

3.3 盲目選用進口“吻合器”，加大患者治療代價

PPH技術在國內已經有10余年的應用歷程，對其手術的關鍵性工具“吻合器”的使用原理、構造等的研究已經相對成熟，有很多生產廠家所生產的“吻合器”均達到國家甚至于國際標準，只要嚴格掌握手術適應證和嚴格遵守手術操作規程，其治療效果與進口產品是沒有本質上區別的，而且價格普遍低于進口產品價格50%～70%，可以滿足患者的治療需求。而一些醫療設備供應商由于與醫療機構或醫務人員存在不正當利益關系，醫務人員為達到某種利益，盲目向患者推薦進口或高價“吻合器”，使患者經濟負擔增加，治療代價加大，對該先進治療技術望而卻步，不利于推廣使用。

4 重視合理應用PPH，有效避免和解決基層“痔瘡”患者PPH治療不良系列問題

基層患者由于受經濟及文化水平的影響，自我保健意識相對較差，因此，“痔瘡”疾病往往是在癥狀體征比較典型時才就診，就診病例中中重度病例較多；在基層醫院如何更好地推廣和合理應用PPH術，以解決基層患者“痔瘡”治療系列問題是一個值得探討和重視的問題，筆者有以下幾點建議：

4.1 基本條件保障

開展該項技術應該具備二級或相當于二級水平的醫院，有專業的科室及具備專業理論的技術人員，專業技術人員需經過嚴格的技術培訓和具備嫻熟的實踐操作能力，一旦出現相關并發癥或手術意外有及時處置的基本醫療條件和處置能力，降低手術風險，確保手術安全。

4.2 嚴格把握手術適應證和禁忌證，嚴格遵守操作規程，靈活聯用輔助治療措施提高療效

任何手術方法都有相關的適應證和相對禁忌證，PPH手術也不例外，中華醫學會外科學分會肛腸外科學組專門制定了《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》，詳細闡述了PPH的臨床適應證[6]：（1）環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔；（2）導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂。PPH手術的主要禁忌證：急性嵌頓痔，Ⅲ、Ⅳ度混合痔和內痔伴結締組織性外痔，對于肛門狹窄、直腸黏膜有嚴重炎癥或纖維化也不宜使用。因此，在臨床上應嚴格把握手術適應證，不能盲目地擴大手術范圍，以免給患者增加不必要的經濟負擔或因療效與期望值不對稱影響廣大患者對該技術的認可和接受。另外，由于痔病的發病原因較多，癥狀體征多樣，因此，在治療中針對部分Ⅲ、Ⅳ度內痔患者存在同時伴有外痔、皮贅、肥大肛乳頭或者單純性肛瘺等其他情況時，應加強與患者的溝通，說明單純PPH手術與聯合應用其他方法治療的效果和術后疼痛程度的比較，以獲取患者的支持與理解，在遵守PPH手術常規的情況下同時切除伴發的皮贅、表淺肛瘺或對PPH術后仍然脫出的痔核進行外剝內扎，以達到治療效果，增加患者滿意度。

4.3 重視手術并發癥的預防和處理

任何手術都不可絕對避免相關的并發癥，PPH手術也不例外，其中最為常見的并發癥為：

4.3.1 術后出血 是最常見和嚴重的并發癥，發生原因多與手術處置有關，重在預防。通過臨床總結，除圍術期做好必要的血生化檢查，排除凝血功能障礙、控制局部炎癥水腫等外，手術過程是預防術后出血的關鍵所在。其預防措施為：（1）荷包縫合在黏膜下層與肌層之間進針，荷包縫合過淺不僅影響治療效果，而且易于出血；（2）行荷包縫合時宜選用專用滑線或無損傷縫合線，縫合時盡量一次完成，切忌反復進退縫合，以減少線體及縫合針對黏膜的損傷出血；（3）縫合時若發生血腫，可用縫合器壓迫紗塊壓迫血腫片刻以防止血腫增大，若血腫較大，可在血腫明顯處另作一荷包縫合，以便吻合時切除較多的血腫組織以避免術后感染出血；（4）在順時針旋緊吻合器后不宜立即擊發，應停留約30 s左右，在擊發吻合器時將吻合口紅色標志收到視窗的最下方，擊發后緊握手柄，停留約30 s左右，以加強釘合及壓迫達到止血效果；（5）退出吻合器前向逆時針方向旋松吻合器并輕輕按原角度順向取出。切忌未擰松吻合器而強行變向拉出吻合器，以免造成吻合釘松脫或吻合口全周撕裂致廣泛出血；（6）術畢認真檢查吻合口是否滲血或博動性出血，如有出血應先縫合搏動性出血，后處理一般滲血；（7）術后少量出血可予以壓迫、腎上腺紗布填塞等處理，繼發明顯出血者，應迅速建立靜脈通道，維持循環血容量，及時送手術室，在肛門鏡下跨吻合口縫合止血處理。

4.3.2肛門疼痛 PPH術后肛門疼痛一般較輕微，但也有個別疼痛較明顯，疼痛原因可能與以下原因有關：（1）術中過度擴肛門，損傷肛管直腸組織；（2）吻合口過低接近齒線痛區；（3）術中聯合切除結扎其他肛門組織疾病產生傷口而引起疼痛；（4）術后紗塊填塞過多引起肛門擴張水腫。

預防措施為：（1）保證有良好的麻醉效果，一般宜選用骶管或硬膜外麻醉；（2）術中擴張肛門要輕柔，（3）吻合口宜選擇在齒線上3～4 cm無痛區；（4）對于靜脈曲張型外痔，PPH術后一般可即時上提肛內及自行萎縮，不必追加手術，對明顯結締組織外痔，作切除后局部用亞甲蘭利多卡因封閉處理，以減輕術后疼痛。

術后疼痛處理：（1）加強與患者溝通，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病信心；（2）術后避免辛辣刺激飲食，保持軟便，（3）疼痛明顯者可口服或肌注鎮痛藥物。

4.3.3 尿貯留 發生原因為：（1）骶管麻醉的后繼影響，尤其在術前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者；（2）術后患者會陰部的不適，包括術后的疼痛和懼怕心理；（3）術后患者行動不便，在病床上用尿盆不習慣而引起的長時間憋尿；（4）術中補液太多太快。

預防：手術前后適當控制口服或靜脈輸液、術中操作輕柔、術后肛內不宜過多填塞、減輕術后疼痛等。處理：盡量鼓勵患者自行排尿，必要時予以膀胱按摩和熱敷，持續排尿困難者則予導尿處理，次日拔管。

4.3.4 直腸陰道瘺 此癥發生率較低，其原因為荷包縫合時對女性直腸前壁超過直腸肌層甚至進入陰道內壁，吻合時切除了部分陰道組織或前壁血腫處置不當，術后感染而造成。

預防：女性患者手術行直腸前壁荷包縫合時應嚴格把握直腸黏膜縫合深度，宜淺不宜深，對于已婚女性，在縫合前常規消毒會陰、陰道、肛門，行荷包縫合時先以左手食指插入女性陰道內以指腹托起前側陰道壁，以感知縫合針在陰道前壁組織穿透情況，在置入吻合器并漸收緊痔吻合器后，以手指再次插人陰道，確認無陰道組織嵌入后，方可擊發吻合。術中發現的血腫要視其大小作必要處理，術后要加強感染的控制以避免瘺的形成。

4.3.5 手術無效 PPH手術是依靠對痔上方直腸黏膜切除，將肛墊向上方牽拉，使肛墊復位，同時切斷位于黏膜下層來自于直腸上動脈的血液供應，使術后痔核趨于變小并萎縮。如果荷包縫合部位過高，尤其是重度痔脫垂或直腸脫垂患者，牽拉懸吊的程度有限可能導致手術完全無效。因此，荷包縫合線位置應在齒狀線以上約3～4 cm處為宜；對于直腸黏膜重度脫垂或內痔重度脫垂患者，可行雙荷包縫合，以切除更多的松弛黏膜組織，提高懸吊作用；對于靜脈曲張型混合痔術畢回縮程度稍差者可不予處理，術后因血液供應受限，痔核可在15 d左逐漸萎縮；如果出現結締組織外痔痔核回縮不全，應當追加外剝內扎手術作為補充治療措施，以完善治療效果，避免二次手術。

5 加強行政監管，避免過度醫療

對Ⅰ度或孤立性Ⅱ度內痔，盡管PPH治療同樣達到治療目的，但畢竟其手術相對復雜，且手術具有一定的風險性，最重要的是吻合器費用相對昂貴，而注射、橡皮圈套扎等對于上述情況有效率可達90%以上，且簡單、安全、經濟，創傷小，即使在發達國家也仍然作為治療的首選。因此，不是所有痔瘡都將用 PPH手術取代，具體采用什么方法應根據安全有效、簡單宜行、經濟節約的原則，避免過度醫療增加患者負擔，浪費醫療資源。另外，在選用吻合器時也應遵循質量可靠、使用安全、符合標準、經濟利民的準則，醫療機構職能科室及衛生行政主管部門要加強督查監管，建立有效機制，避免過度醫療，促進PPH技術在基層醫院的良性發展。

總之，PPH的發明為重度脫垂性痔的治療提供了一種簡單、微創、安全、有效的新技術，具有操作時間短、臨床療效好、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短、患者滿意程度高的特點，是傳統手術療法所不具有的。但由于其本身的特點，吻合器的選擇、荷包縫合深度、吻合口位置的高低、是否聯合應用其他治療方法、早期識別和預防處理并發癥以及處置嚴重并發癥的水平和條件等對患者治療結果及康復都具有重要意義。因此，在基層醫院對患者的治療中，我們必須認識到PPH手術只是對原有痔治療方法的一種補充，而不是替代，在治療選擇時因遵循安全有效、簡單宜行、經濟節約的原則，同時要加強對手術適應證的合理選擇和重視對并發癥的預防與積極處置，有效避免和解決基層患者“痔瘡”PPH治療系列不良問題，保障患者權益，保障治療的安全和質量，使其達到應有的治療效果，提高患者生活質量。

[1]傅厚豐，胡軍.吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療重度痔瘡的效果觀察[J].海南醫學，2012，23（1）：68-69.

[2]譚紅，鄭金堅.吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療環形混和痔的臨床觀察[J].微創醫學，2007，2（2）：108-109.

[3]翟云起，高桂霞，關勝芬.吻合器痔環切術與傳統外剝內扎術的對比研究[J].中國醫藥導報，2007，4（9）：44.

[4]應曉江，葉平江，沈毅，等.吻合器痔環切術與傳統痔切除術臨床對照研究[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（12）：1546.

[5]黃輝平.PPH治療混合痔在基層醫院的應用[J].中國當代醫藥，2010，17（26）：154-155.

[6]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》修訂[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：342.