剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療臨床分析

鄧小芳

廣東省陽江市婦幼保健院，廣東陽江 529500

剖宮產術后子宮切口部位妊娠（全稱子宮下段剖宮產后切口瘢痕處妊娠）（簡稱CSP）是婦產科罕見的一種剖宮產遠期并發癥，隨著近年剖宮產手術的增多，其CSP 發生率也逐年上升。由于CSP 早期臨床癥狀不明顯，常因誤診在清宮時發生嚴重大出血，致使喪失生育能力，甚至會威脅患者的生命安全[1]。 隨著醫療技術的進步，采用宮頸注射甲氨蝶呤（MTX）聯合宮腔鏡保守治療能夠有效提高早期診斷治愈率，減少大出血，滿足保留子宮，保存生育能力患者的要求。 為此將對該院2008年1月-2011年5月期間收治的8 例CSP 患者行保守治療效果顯著的病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自該院2008年1月-2011年5月期間收治的8 例CSP 患者，8 例患者為剖宮產術后妊娠擬行人工流產術，其中3 例患者有不規則少許陰道出血，術前血β-HCG 為1100～18534U/L 高于正常值，經陰道超聲或彩色多普勒超聲檢查見原疤痕部位妊娠囊，或見非均質包快，其他部位未見妊娠囊，確診為CSP。 其中6例妊娠囊部位與膀胱之間子宮肌層稍變薄，妊娠囊周邊可見彩色血流顯示，2 例未見血流顯示。年齡22～37 歲，平均年齡（30.5±1.4）歲；距離上次剖宮產時間為2～10年，平均（4.3±2.1）年；停經時間為40～60 d，平均（55.1±2.4） d；生命體征、血常規，肝腎功能均表現正常。

1.2 診斷標準

所有患者均符合以下標準：①妊娠囊或包快位于子宮前壁峽部，膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內無妊娠囊。 ③彩色多普勒超聲矢狀面觀察可見在妊娠囊或包快與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層。 ④多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。 ⑤用陰道超聲探頭輕壓未見妊娠囊從宮頸內口水平離開。且所有患者均有剖宮產病史、停經史、血β-HCG過高，B 超掃描顯示子宮切口部位有妊娠囊或非均質性包快。

1.3 方法

對CSP 患者入院進行血常規，肝腎功能等檢查均無明顯異常，經宮頸3、6、9、12 點注射MTX，每次50 mg，期間觀察陰道有無流血、腹痛及化療副作用等情況。 注射后7d 復查血β-HCG，根據β-HCG 值及血象，肝腎功能酌情給予MTX 第二療程治療，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下時，在宮腔鏡直視行清宮術。 術中觀察出血量，術后對宮內物送病理的檢查結果、血β-HCG 恢復正常的時間、 陰道流血及月經恢復正常的時間進行分析。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行錄入、整理及處理，計量資料采用（±s）表示。

2 結果

8 例CSP 患者經宮頸注射MTX1～2 次，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下后，在宮腔鏡下清宮術，均一次性清宮干凈。有6 例患者血β-HCG 下降至88～450U/L，平均(210.5±48.6)U/L；術中出血20～80 mL，平均(43.1±35.4) mL；有2 例患者血β-HCG 下降至(550～950)U/L，平均(610.5±58.2)U/L；術中出血(60～150) mL， 平均 (107.1±34.7) mL。 所有患者術后血β-HCG 在2 周內恢復正常，陰道流血在10 d 內恢復正常，血象正常；術后病理檢查均見蛻膜組織及變性壞死絨毛；術后3個月復診，月經恢復正常。

3 討論

CSP 是婦產科罕見的一種危險妊娠，嚴重威脅患者的生命安全，由于其發病形成原因尚未查清，給診斷治療帶來很大難度。 據國外相關文獻報道，CSP 可能是與剖宮產手術造成子宮內膜機械性受損，血供減少、修復不全，手術切口愈合不良、子宮內膜炎、子宮蛻膜層發育不良等因素有關。 剖宮產切口部位妊娠會因孕卵著床于子宮峽部，若胎盤植入過深，會因切除子宮而導致手術大出血，危及患者生命；若妊娠囊從瘢痕處向肌層種植，則會在妊娠早期形成出血，導致陰道流血[2]。

臨床若確診為CSP，應立即終止妊娠，其中保守治療成為醫生治療的首選，保守治療具有減少出血，清除胚胎組織，保留子宮，更好地保存患者生育能力[3]。 首先采用藥物治療，其中MTX可抑制滋養細胞，令絨毛變形壞死，殺死胚胎，使其更有利于妊娠物的清除，有效避免術中大出血的現象發生；若單純藥物治療病灶吸收和血β-HCG 值下降緩慢，病程較長。若單純行宮腔鏡手術治療，有適用人群的限制，一般適用于CSP 早期、血β-HCG值較低、陰道流血較少者，為此采用宮頸注射MTX 結合宮腔鏡手術治療成為保守治療的理想選擇。

據研究，MTX 可有效抑制滋養細胞生成，可致胚胎發育壞死，利于手術清宮，減少術中流血；待血β-HCG 下降至1000U/L以下時，在宮腔鏡下行清宮術，能夠徹底清除妊娠組織，同時還可對創面電凝止血，確保手術安全[4]。 本文研究中發現注射MTX后，血β-HCG 下降至500U/L 以內，相較于500～1000U/L 之間，術中出血較少，更有利于保障患者的安全和預后效果。

總之，對于有剖宮產史妊娠的患者，應高度警惕為CSP，應及早進行超聲確診；在人工流產前一定要進行超聲檢查，不可盲目宮腔操作，否則可能大出血。 該研究之所以均獲成功，無一例發生大出血，關鍵在于早期診斷，并及時給予治療的結果。 因此，臨床中確診為CSP 后，應及早診斷治療，保守治療可以滿足保留子宮，保存生育能力患者的要求。 宮頸注射MTX 聯合宮腔鏡下行清宮術治療具有清宮徹底、術中出血少、恢復快、副作用少的優勢，值得在臨床推廣和應用。

[1] 程春霞，薛敏，徐大寶.宮腔鏡在剖宮產術后子宮切口部位妊娠診治中的應用[J].實用婦產科雜志，2007，14（9）：236.

[2] 李士紅，楊勇.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療12 例分析[J].中國誤診學雜志，2010，11（13）：147.

[3] 李樹來.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠12 例臨床診治分析[J].中國婦幼保健，2008，11(26)：253.

[4] 趙伏華.剖宮產術后子宮切口部位妊娠12 例臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業，2010，7（8）：342.