小兒鞘膜積液術后復發28例治療體會

郭鳳生

(鶴壁市京立腫瘤醫院外科 河南鶴壁 458030)

小兒鞘膜積液是小兒泌尿外科常見病。大部分可隨著年齡增長自行消退和吸收,1歲以上的兒童才適合手術治療,但由于手術方法不恰當和術中處理不當常常導致術后復發。2007年5月至2010年5月我科共收治了28例復發患者,采用改良手術方式,效果較好,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者均為手術后1～6個月復發。年齡18月～10歲,平均6歲。均為單側積液,其中睪丸鞘膜積液15例,精索鞘膜積液9例,睪丸精索鞘膜積液4例,其中有明顯交通性鞘膜積液僅2例。臨床表現均有腹股溝區或陰囊可觸及囊性腫物,透光試驗陽性,結合彩超進一步明確診斷。

1.2 方法

本組病例均行手術治療,采取平臥位,全麻,常規消毒,行腹股溝斜切口,暴露外環口,打開腹外斜肌腱膜,鈍性分開提睪肌,在精索內側找到鞘狀突,將鞘狀突管同精索分離,在切除鞘膜的同時仔細分離鞘狀突,于內環處高位結扎。復位精索及陰囊內容物,創面止血,縫合固定。

2 結果

手術時間均在1h內,住院時間3～6d,平均4d,術后傷口均一期愈合,陰囊水腫較輕。術后隨訪1年均無再復發。

3 討論

小兒鞘膜積液是小兒常見病、多發病。主要因胎兒時期,睪丸下降至陰囊的過程中,鞘狀突遠端形成睪丸固有鞘膜腔,近端可于出生時或出生后不久很快閉塞消失,如未閉合,腹腔內液體進入鞘狀突之后則形成小兒各種類型的鞘膜積液。黃澄如指出“小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘狀突管與腹腔相通,積液來源于腹腔”[2]。一般采取手術治療,如病例選擇恰當,手術操作規范,治療預后都比較好。但有部分醫生缺乏經驗,加之對腹股溝解剖不太熟悉,導致手術失敗而復發,影響手術治療效果。

本組患者中有22例在手術前醫生單憑患兒平臥一夜后鞘膜囊無縮小就診斷為非交通性鞘膜積液,手術時采用了陰囊切口或陰囊根部切口,術后短期內復發。交通性鞘膜積液觸診時包塊多為囊性,其大小隨體位變化改變,但臨床上個別患者實際上鞘狀突口小如針尖,包塊變化不明顯,因此術前在分辨交通性鞘膜積液還是非交通性鞘膜積液不能單憑患兒一夜平臥后鞘膜囊是否明顯縮小或消失來判定。若單純行鞘膜翻轉術,術后易復發。本組復發病例,正是術前診斷不明而手術失敗。另外6例第一次手術時雖然采取了腹股溝切口,但手術中對鞘狀突管處理不當而復發。根據小兒鞘膜積液均存在鞘狀突未閉合的理論特點,過去手術治療睪丸鞘膜積液及精索鞘膜積液時只處理鞘膜的方法顯得不夠完善,存在的未閉合鞘狀突給以后復發或出現同側腹股溝斜疝留下機會,可能導致患兒進行不必要的二次手術。

術前明確診斷非常重要,可通過了解病史,結合透光試驗、彩超檢查,并與陰囊腫塊進行鑒別。并根據分類選擇恰當的手術方式,但術中發現有明顯的鞘狀突管者很少,術中尋找鞘狀突管是關鍵,睪丸鞘狀突位于精索內側與精索血管、輸精管和環口的韌帶、腱膜、肌肉關系密切[3]。術中可牽拉或擠壓積液的鞘膜囊,鞘狀突明顯或充盈增粗,一般可尋找到鞘狀突管。尋找困難得病例,可將精索血管及輸精管分離,把剩下組織一起高位結扎。考慮到患者均為二次手術且均于短期內復發,術中還應對鞘膜囊作相應處理,術后陰囊無積液腫脹亦較輕。手術由原切口進入時,因疤痕粘連、層次不清,盡量少用電凝,可在牽拉睪丸的基礎上辯認出精索的大體位置后再行相應操作,避免損傷精索血管而引起醫源性睪丸萎縮。

筆者認為行原發性小兒鞘膜積液手術治療時,常規采取腹股溝斜切口,在切除鞘膜的同時仔細分離鞘狀突,選擇內環處高位進行結扎,才能保證術后不易復發。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:1240～1242.

[2]黃澄如.小兒泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:227.

[3]李捷,馬兆龍,王萬利,等.腹股溝的應用解剖及其臨床意義[J].中國局解手術學雜志,2000,10(1):8～11.