心內科介入醫師治療Stanford B型主動脈夾層臨床分析

楊德禮 李國華

(云南紅河州第四人民醫院內二科 云南紅河州 661600)

1 臨床資料

2007年至2011年我院收治9例Stanford B型主動脈夾層患者中:男性7例,女性2例,年齡42～73歲,平均59歲,7例主要表現為胸背部疼痛,占80%,2例血壓顯著異常升高降壓效果差。2例股動脈聞及血管雜音,足背動脈搏動減弱,1例左側橈動脈搏動減弱,9例頸動脈搏動正常,3例車禍傷,6例高血壓病史。9例術前CTA確診為Stanford B型主動脈夾層。

2 治療方法

9例患者腔內修復由我院心內科介入醫師完成。全麻,左肱動脈置入5F動脈鞘,導管至升主動脈左前斜45°造影確定主動脈夾層第一破口,破口顯示不清可增加投照體位,明確第一破口至左鎖骨下動脈開口距離、左右椎動脈優勢情況、正常主動脈直徑,評估錨定區,錨定區不夠可覆蓋左鎖骨下動脈或煙囪技術;穿刺股動脈,置入6F動脈鞘,預置血管縫合器,軟泥秋導絲配合導管,全程造影確認在真腔內,9F動脈鞘擴張,經超硬導絲放入攜帶血管覆膜支架的輸送器,控制性降壓釋放,覆蓋第一破裂口,造影檢查破口封堵情況;有內漏覆膜支架貼壁不佳可采用球囊擴張,效果滿意后撤出輸送系統,血管縫合器縫合穿刺血管。6例未覆蓋左鎖骨下動脈,1例覆蓋左鎖骨下動脈,2例覆蓋左鎖骨下動脈并行煙囪技術,1例出現Ⅰ型內漏,球囊擴張后內漏消失。鎖骨下動脈支架Boston Scientific8～37mm球擴支架,材料上海微創胸主動脈覆膜支架直徑30～38mm、長度140～160mm。

3 結果

9例均治療成功,成功率100%。平均手術時間1.5h。隨訪:術后CTA隨訪1～6個月無內漏、支架無移位。

4 討論

主動脈夾層(aortic dissection)據內膜撕裂部位分為:Stanford A型:內膜撕裂位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈,Stanford B型:內膜撕裂位于升主動脈峽部、降主動脈,不累及升主動脈。病因多為高血壓,此組中除3例車禍,可能為減速傷,余多考慮長期高血壓控制不佳所致。

4.1 臨床表現

(1)胸背部突發撕裂樣疼痛;(2)難以控制的高血壓;(3)心血管癥狀:在主動脈瓣區可出現突發性舒張期吹風樣雜音,脈搏改變;(4)神經癥狀:可造成腦或脊髓缺血,偏癱、截癱、神志改變、反射異常、視力障礙;(5)壓迫癥狀:夾層假腔壓迫腹腔動脈、腸系膜上動脈時引起難以解釋的消化道癥狀。

4.2 輔助檢查

升主動脈造影對夾層分離的診斷較準確,CTA血管成像可確診。

4.3 診斷與鑒別診斷

突發胸背部劇烈疼痛、高血壓、突發主動脈瓣關閉不全、兩側脈搏不等或難以解釋的消化道癥狀應考慮本病。車禍后胸痛應警惕本病。需與急性心肌梗死、急性動脈栓塞相鑒別。

4.4 治療

內科治療主要是緩解疼痛、降壓治療,B型主動脈夾層治療基于缺血、破裂或主動脈快速增長的影像學證據。胸主動脈夾層主要有外科開放手術和腔內修復2種方法;Stanford A型需要外科開放手術或雜交手術,外科開放手術死亡率并發癥極高,Stanford B型夾層覆膜支架覆蓋破口逐漸代替外科開放手術。多數醫院具有多排螺旋CT提高了主動脈夾層的檢出率,心內科介入醫師是介入最成熟的一個群體,導管操作非常嫻熟,主動脈夾層腔內修復術技術不十分復雜,心內科介入醫師主動脈夾層腔內治療技術是可行的,主動脈夾層以胸痛待查收住心內科,部分醫院心內科介入醫師開展此項工作。心內科介入醫師開展此項工作目前尚存爭議,我國東西部經濟、醫療發展不均衡,尤其在西南基層醫院,學科建設不完全,心內科介入醫師開展此項工作對挽救此類患者的生命是一個良好的補充。應嚴格掌握好手術適應證,心內科介入醫師術前應強化CTA片的閱讀,對手術的成功起著至關重要的作用,根據圖像選擇動脈入路,真腔的進入是治療成功的關鍵,用血管縫合器較血管切開費用較高,是心內科介入醫師開展此項技術的缺點,不久國產血管縫合器的出現和主動脈夾層輸送系統直徑的改進,股動脈直徑不夠0.8mm、過度迂曲不適合行介入的患者將成為可能,不切開血管置管的介入治療將成為大多數Stanford B型主動脈夾層腔內修復的一種趨勢,心內科介入醫師開展主動脈夾層腔內修復術是可行的,應嚴格掌握手術適應證。

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