急性主動(dòng)脈夾層臨床診斷及治療效果觀察

高云水

(湖南省岳陽市中醫(yī)院 湖南岳陽 414000)

據(jù)相關(guān)報(bào)道[1],AAD未得到及時(shí)治療的患者,有25%于24h內(nèi)死亡,其中,1年病死率達(dá)90%;5年生存率只10%～15%。可見其及時(shí)診斷與治療的重要性。現(xiàn)就我院急性主動(dòng)脈夾層臨床診斷及治療效果做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2005年7月至2009年7月間收治的12例AAD患者為研究對(duì)象。其中,男8例,女4例;年齡38～85歲,平均年齡55.6歲,病史:高血壓6例,冠心病5例,胃病2例,馬凡綜合征1例,肥胖2例,嗜煙酒5例。

1.2 診斷方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 首發(fā)胸痛及上腹痛8例,首發(fā)胸悶及呼吸困難2例,咯血及休克2例,其疼痛突然發(fā)生,呈撕裂樣或刀割樣,無進(jìn)行性加重。患者就診時(shí)9例有大汗淋漓表現(xiàn)并有精神緊張和頭昏等癥狀。上腹部壓痛5例,2例伴包塊。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高6例;血尿5例,蛋白尿3例,大便潛血試驗(yàn)陽性1例。

1.2.3 輔助檢查 所有患者均行CTA檢查,可顯示主動(dòng)脈連續(xù)切面圖及夾層動(dòng)脈瘤征象,對(duì)于確定動(dòng)脈瘤的始終部位有重要意義。CTA速度快,且掃描面積大、創(chuàng)傷小,可清楚顯示夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜瓣、積液、周圍血腫及內(nèi)膜瓣不同形態(tài)等。所以CT能迅速準(zhǔn)確地對(duì)病變進(jìn)行診斷及分型。本組均行CTA檢查,3例見明顯兩腔形成。所有患者均行心電圖檢查,伴ST-T段改變4例,冠脈缺血表現(xiàn)4例,冠脈梗死1例,正常3例;行胸部x線檢查9例,5例縱隔增寬,主動(dòng)脈影像不規(guī)則,1例胸腔積液,正常3例;所有均行超聲心動(dòng)圖檢查,顯示主動(dòng)脈增寬8例,并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例;5例可見明顯的夾層分離。

1.2.4 心肌酶學(xué)檢查 心肌酶學(xué)檢查僅2例有肌鈣蛋白的輕度升高,10例未出現(xiàn)明顯異常。

1.3 治療方法

本組患者入院后均送入重癥監(jiān)護(hù)室,絕對(duì)臥床,先降低疼痛,應(yīng)用藥物:鎮(zhèn)痛藥:嗎啡及度冷丁。降壓藥:靜滴硝普鈉及β受體阻斷劑,把血壓嚴(yán)格控制在正常水平。效果不顯著者手術(shù)治療,主動(dòng)脈根部無擴(kuò)張的先明確主動(dòng)脈瓣葉的交界情況,及冠脈開口和夾層的關(guān)系。若夾層已危及冠脈開口但尚未傷及血管,開口一般不予切除;如開口已剝脫則需移植冠脈。馬方綜合征等導(dǎo)致的主動(dòng)脈擴(kuò)張急性夾層,首選Bentall術(shù)。Stanford中心[2]報(bào)道提出,占20%～30%病人在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈上存在未被識(shí)別的內(nèi)膜裂口,導(dǎo)致遠(yuǎn)端主動(dòng)脈可能需再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用相應(yīng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用(±s)表示,應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)需采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

AAD病例的臨床表現(xiàn)較多樣,多以胸痛為首發(fā)癥狀,高血壓是常見病因,聯(lián)合CTA、MRI超聲及心肌酶學(xué)檢查可快速正確診斷;12例病例中誤診4例(33.3%,心血管病2例,腦血管病1例,腎絞痛1例),2周內(nèi)因治療無效糾正診斷,外科治療6例,內(nèi)科保守治療6例,死亡3例(25%,均為診斷錯(cuò)誤病例),9例病情平穩(wěn)出院。誤診病歷死亡率75%,經(jīng)正確診斷病例死亡率12.5%,其差異顯著,P<0.05。由此可見,正確診斷對(duì)能顯著提高臨床療效。

3 討論

AAD為較少見且發(fā)病相當(dāng)兇險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)急癥,如不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷和治療,發(fā)病后最初48h內(nèi),病死率高達(dá)每小時(shí)1%～2%[3]。AAD是最常見的主動(dòng)脈疾病,同時(shí)其死亡率也是最高的心血管疾病之一。其臨床癥狀多樣、易變、復(fù)雜,最常見突發(fā)性的劇烈疼痛,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為94%[4]。治療上,近年來外科治療對(duì)本病的研究有很大進(jìn)展,外科治療死亡率已從31.4%下降到3.3%～4.8%[5]。且近年來血管介入技術(shù)不斷提高,使圍手術(shù)期的死亡率明顯下降。AAD的治療,從臨床來看,無論是何種類型的主動(dòng)脈夾層,應(yīng)首先考慮控制血壓,及時(shí)正確診斷后采取相應(yīng)治療效果較好。

綜上,急性主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)較多樣,多以胸痛為首發(fā)癥狀,高血壓是常見病因,要高度警惕并結(jié)合CTA、MRI、超聲及心肌酶學(xué)檢查可快速正確診斷。另外,有效控制血壓是治療的關(guān)鍵。

[1]宋玉娥,王琳,馬業(yè)新,等.主動(dòng)脈夾層51例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2003,20(1):42～43.

[2]Lai DT,Robbins RC,Mitchell SC,et a1.Does profound hypothermic circulatory arrest improve survival in patients with acute type A aortic dissection Circulation[J].2002,106(suppl I):218～228.

[3]孟慶義.急性主動(dòng)脈夾層的急診救治[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):11～12.

[4]Isselbacher EM.Diseases of the aortra.In:Ceeel Testbook of Medicine Goldman L & Ausiello Deds[J].22nd edition,Philadelphia:Saunders,2004:460～465.

[5]劉維永.胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層外科治療進(jìn)展[J].中國腳心血管外科臨床雜志,2003,10(1):50.