急性主動脈夾層臨床診斷及治療效果觀察

高云水

(湖南省岳陽市中醫院 湖南岳陽 414000)

據相關報道[1],AAD未得到及時治療的患者,有25%于24h內死亡,其中,1年病死率達90%;5年生存率只10%～15%。可見其及時診斷與治療的重要性。現就我院急性主動脈夾層臨床診斷及治療效果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2005年7月至2009年7月間收治的12例AAD患者為研究對象。其中,男8例,女4例;年齡38～85歲,平均年齡55.6歲,病史:高血壓6例,冠心病5例,胃病2例,馬凡綜合征1例,肥胖2例,嗜煙酒5例。

1.2 診斷方法

1.2.1 臨床表現 首發胸痛及上腹痛8例,首發胸悶及呼吸困難2例,咯血及休克2例,其疼痛突然發生,呈撕裂樣或刀割樣,無進行性加重。患者就診時9例有大汗淋漓表現并有精神緊張和頭昏等癥狀。上腹部壓痛5例,2例伴包塊。

1.2.2 實驗室檢查 白細胞升高6例;血尿5例,蛋白尿3例,大便潛血試驗陽性1例。

1.2.3 輔助檢查 所有患者均行CTA檢查,可顯示主動脈連續切面圖及夾層動脈瘤征象,對于確定動脈瘤的始終部位有重要意義。CTA速度快,且掃描面積大、創傷小,可清楚顯示夾層動脈瘤內膜瓣、積液、周圍血腫及內膜瓣不同形態等。所以CT能迅速準確地對病變進行診斷及分型。本組均行CTA檢查,3例見明顯兩腔形成。所有患者均行心電圖檢查,伴ST-T段改變4例,冠脈缺血表現4例,冠脈梗死1例,正常3例;行胸部x線檢查9例,5例縱隔增寬,主動脈影像不規則,1例胸腔積液,正常3例;所有均行超聲心動圖檢查,顯示主動脈增寬8例,并主動脈瓣關閉不全4例;5例可見明顯的夾層分離。

1.2.4 心肌酶學檢查 心肌酶學檢查僅2例有肌鈣蛋白的輕度升高,10例未出現明顯異常。

1.3 治療方法

本組患者入院后均送入重癥監護室,絕對臥床,先降低疼痛,應用藥物:鎮痛藥:嗎啡及度冷丁。降壓藥:靜滴硝普鈉及β受體阻斷劑,把血壓嚴格控制在正常水平。效果不顯著者手術治療,主動脈根部無擴張的先明確主動脈瓣葉的交界情況,及冠脈開口和夾層的關系。若夾層已危及冠脈開口但尚未傷及血管,開口一般不予切除;如開口已剝脫則需移植冠脈。馬方綜合征等導致的主動脈擴張急性夾層,首選Bentall術。Stanford中心[2]報道提出,占20%～30%病人在主動脈弓或降主動脈上存在未被識別的內膜裂口,導致遠端主動脈可能需再次手術。

1.4 統計學方法處理

數據應用相應軟件包進行數據處理并進行相應的統計學分析。數據采用(±s)表示,應用t檢驗,計數數據需采用χ2進行檢驗。

2 結果

AAD病例的臨床表現較多樣,多以胸痛為首發癥狀,高血壓是常見病因,聯合CTA、MRI超聲及心肌酶學檢查可快速正確診斷;12例病例中誤診4例(33.3%,心血管病2例,腦血管病1例,腎絞痛1例),2周內因治療無效糾正診斷,外科治療6例,內科保守治療6例,死亡3例(25%,均為診斷錯誤病例),9例病情平穩出院。誤診病歷死亡率75%,經正確診斷病例死亡率12.5%,其差異顯著,P<0.05。由此可見,正確診斷對能顯著提高臨床療效。

3 討論

AAD為較少見且發病相當兇險的心血管系統急癥,如不能及時準確診斷和治療,發病后最初48h內,病死率高達每小時1%～2%[3]。AAD是最常見的主動脈疾病,同時其死亡率也是最高的心血管疾病之一。其臨床癥狀多樣、易變、復雜,最常見突發性的劇烈疼痛,文獻報道其發生率為94%[4]。治療上,近年來外科治療對本病的研究有很大進展,外科治療死亡率已從31.4%下降到3.3%～4.8%[5]。且近年來血管介入技術不斷提高,使圍手術期的死亡率明顯下降。AAD的治療,從臨床來看,無論是何種類型的主動脈夾層,應首先考慮控制血壓,及時正確診斷后采取相應治療效果較好。

綜上,急性主動脈夾層的臨床表現較多樣,多以胸痛為首發癥狀,高血壓是常見病因,要高度警惕并結合CTA、MRI、超聲及心肌酶學檢查可快速正確診斷。另外,有效控制血壓是治療的關鍵。

[1]宋玉娥,王琳,馬業新,等.主動脈夾層51例臨床分析[J].臨床內科雜志,2003,20(1):42～43.

[2]Lai DT,Robbins RC,Mitchell SC,et a1.Does profound hypothermic circulatory arrest improve survival in patients with acute type A aortic dissection Circulation[J].2002,106(suppl I):218～228.

[3]孟慶義.急性主動脈夾層的急診救治[J].中國臨床醫生雜志,2008,36(1):11～12.

[4]Isselbacher EM.Diseases of the aortra.In:Ceeel Testbook of Medicine Goldman L & Ausiello Deds[J].22nd edition,Philadelphia:Saunders,2004:460～465.

[5]劉維永.胸主動脈瘤及主動脈夾層外科治療進展[J].中國腳心血管外科臨床雜志,2003,10(1):50.