探討結核性腦膜炎的臨床研究

游建友

九江學院附屬醫院神經內科，江西九江 332000

結核性腦膜炎是一種肺外結核的結核病，由于結核菌侵占了蛛網膜下腔而造成軟蛛網膜的形成，繼而又波及到腦實質以及腦血管出現病變，通常會與其他部位結核同時并存，其臨床特點是病死率以及致殘率高，治療的時間很長，治療費用很高。為了探究結核性腦膜炎的臨床治療效果，降低死亡率，提高治愈率，現對該院2009年1月—2011年1月收治的80例結核性腦膜炎的臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.2 一般資料

80例患者均已被確診為結核性腦膜炎，其中男48例，女43例，年齡為1～76歲，平均年齡為28.6歲；初次治療為64例，復治為16例。該組患者中均于四季發病，但以冬春季為主。該組患者中，急性起病為22例，占27.5%，其病程均＜2周；亞急性起病為34例，占42.5%，其病程為 2～4周；慢性起病為24例，占30%，其病程均＞4周。

1.1 臨床表現

①發熱：該組患者中有72例患者出現不同程度的發熱，其中高熱有20例，體溫為39.1～40.0℃，中等度熱有38例，其體溫為38.1～39.0℃，低熱有14例，其體溫為37.4～38.0℃；②頭部劇烈疼痛、惡心嘔吐：所有患者中有75例患者出現頭部劇烈疼痛，其中有32例患者伴有惡心嘔吐；③抽搐、昏迷、意識模糊不清：有6例患者出現抽搐，2例發生昏迷，20例意識模糊不清；④結核中毒癥狀：有48例患者出現不同程度的結核中毒癥狀，例如全身乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、急速消瘦等[1]。

1.3 診斷標準

具備結核性腦膜炎的臨床癥狀以及腦脊液的臨床表現，如果腦脊液結核分枝桿菌培養呈現出陽性或者腦脊液涂片抗酸染色呈現出陽性亦或者是腦脊液結核分枝桿菌 PCR呈現出陽性，則可以確診結核性腦膜炎；如果患者的其它體液與組織中找到與上述結核菌病原學的相關證據或者結核分枝桿菌培養與涂片都呈現出陰性，但是抗結核治療有效也可以確診為結核性腦膜炎[2]。

1.4 治療方法

①常規治療：指導患者進行嚴格的臥床休息2～3個月，加強進行護理，并指導患者進食高熱量容易消化的食物，補充維生素，同時給予常規的抗生素治療，預防感染。②抗結核治療：選擇異煙肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇藥物進行治療[3]。強化治療3個月之后，再給予HRE進行鞏固治療，治療時間為9～15個月。個別患者要根據實際病情，加用氨基水楊酸鈉以及阿米卡星等。③抗腦水腫治療：通常選擇20%甘露醇125～250 mL進行快速靜脈點滴，2～4次/d，也可以加用呋噻米(速尿)、高滲葡萄糖或者甘油果糖。④腎上腺糖皮質激素治療：采用地塞米松進行，靜脈點滴 10～20 mg/d，也可以口服強的松，2～3次/d，20 mg/次，并要根據病情慢慢減量，療程總共2～3個月。⑤椎管內注射：異煙肼0.1 g聯合地塞米松，每2～3 d注射1次，2 mL/次，一直到臨床癥狀以及腦脊液顯著改善之后停用。⑥腦代謝活化劑：待急性期已過，病情已經相對穩定之后，可以應用胞二磷膽堿、細胞色素 C、三磷酸腺苷等藥物。

1.5 療效判斷標準

痊愈:臨床癥狀均已消失，腦脊液恢復正常，療程結束之后的2年均未出現復發；好轉:臨床癥狀、體征以及腦脊液指標均已明顯好轉；無效:臨床癥狀、體征以及腦脊液指標沒有出現或者出現惡化[4]。

2 結果

該組80例患者中，臨床治愈的48例，占60%；好轉為18例，占，22.5%；未有好轉為12例，占15%，自動出院或者轉院繼續進行治療；有2例死亡，占2.5%。

3 討論

結核性腦膜炎大部分都呈現出亞急性或者慢性起病，該組患者多以亞急性與慢性起病為主，占70%。臨床上，出現發熱有72例，占 90%，而頭痛有 75例，占93.75%，惡心、嘔吐有 32例，占40%，所有病例都出現腦膜刺激征，顯示出了腦膜炎以及顱內壓增高的癥狀與體征，以此可以當做判斷結核性腦膜炎的一個最重要的臨床表現；而患者出現意識模糊不清、渾身抽搐、大小便障礙、腦神經受到損害、病理征呈現陽性以及肢體出現癱瘓等這類神經系統陽性體征的發生均與病程有很大的關系[5]。

腦脊液的常規以及生化檢查作為診斷結核性腦膜炎的一個最基本的方法。腦脊液的改變通常發生于臨床癥狀之前，如果腦脊液處于正常狀態則基本上可以排除結核性腦膜炎。腦脊液細胞數大部分為(30～500)×106/L，主要是單核細胞。蛋白量大部分是0.45～3 g/L，如果蛋白持續不斷地上升則顯示預后效果不良。腦脊液中，糖以及氯化物的降低對于此疾病的診斷具有十分重要的意義，但是其早期可能顯示正常，需要通過反復的送檢。通過腦脊液薄膜涂片的方式去尋找結核桿菌，可以有效地確診結核性腦膜炎，但是其陽性率比較低。通過適當地增加腦脊液的標本量以及連續涂片鏡檢且送檢培養的方式可以有效地提高陽性率。而顱腦CT檢測對于早期診斷結核性腦膜炎的價值不大，但可以作為選擇治療方案的輔助手段，同時可以監測治療效果以及判斷預后。

早期診斷以及早期治療對結核性腦膜炎患者的預后具有直接的影響。本組治療未有好轉有12例，占15%，入院時其病程都＞2周，有的患者已經長達1個月，入院時都表現為神志恍惚、意識模糊湖綜合腦神經受到損害，有3例患者已經陷入昏迷。結核性腦膜炎的臨床癥狀比較復雜，早期則表現為全身發熱、頭痛、惡心嘔吐，患者均誤以為是呼吸道感染而沒有及時到醫院就診而延誤治療。結核性腦膜炎的臨床癥狀不夠典型，特異性相對缺乏，和治療之后的化膿性腦膜炎以及病毒性腦膜炎相比，很難進行鑒別。腦脊液中抗酸桿菌的陽性檢出率比較，而通過分枝桿菌培養其陽性率則比較高，但時比較費時，對早期診斷沒有幫助，而且早期腦脊液改變不夠典型，因此早期診斷比較困難，容易出現漏診與誤診。

結核性腦膜炎的治療方式通常是以抗結核為主的綜合治療。抗結核治療必須遵循以下兩個原則。第一，遵循早期、聯合、規律、足量、全程、督導的治療原則。②選擇具備殺菌作用以及容易滲透過血腦屏障的這類藥物。激素作為結核性腦膜炎的一種比較常用的治療藥物，可以在抗結核治療基礎上，應用足夠分量的糖皮質激素，可以顯著緩解腦水腫，減輕腦脊液回流障礙，特別是由于昏迷患者。降顱內壓首選的藥物為甘露醇，呋噻米(速尿）、高滲葡萄糖可以跟甘露醇進行交替使用，同時要注意低鉀、低鈉等電解質發生紊亂，如果有腎功能受損，則改用甘油果糖進行降顱壓。此外，采用腦代謝活化劑可以有助于腦功能的恢復，避免腦損害后出現遺癥。

總而言之，結核性腦膜炎作為嚴重的中樞神經系統感染性疾病，如果不能及時診斷與治療，可能造成十分嚴重的神經系統并發癥，進而導致死亡或者嚴重殘疾。由于結核性腦膜炎早期的臨床癥狀以及腦脊液改變都不夠典型，并且缺少相對特異的診斷方法，極易出現誤診，進而延誤治療，因此，必須加強對結核性腦膜炎的正確認識以及綜合判斷，為早期診斷以及及時治療提供主要的依據。

[1]李海,程澤沛,趙立波.結核性腦膜腦炎50例臨床研究[J].重慶醫學,2009(9):2308.

[2]閆世明,秦桂香,趙云虹,等.結核性腦膜炎腦脊液細胞學的臨床研究[J].中國防癆雜志,2011(12)：10-14.

[3]馬莉,趙新民.結核性腦膜炎37例臨床分析[J].現代實用醫學,2010(5):512.

[4]劉風霞,劉雪云,戰云飛.結核性腦膜炎96例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012(3):472.

[5]朱雅娟.結核性腦膜炎210例臨床分析[J].中外醫療,2009,28(3):30.