低血糖中樞神經(jīng)損害及預(yù)后

王 愚

貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州清鎮(zhèn) 551400

低血糖癥是一種臨床血糖濃度過(guò)低綜合征,是因?yàn)槎喾N原因引起的。低血糖性腦損害是血糖濃度<2.8mmol/L引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。臨床上常出注意力不集中、現(xiàn)記憶下降、驚叫恐懼甚至狂躁、行為異常、也可出現(xiàn)偏癱[1]、陣發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)障礙[2-3]、癲癇發(fā)作、感覺(jué)異常、驚厥抽搐[4]、閉鎖綜合癥[5]等癥狀及體征。如果血糖下降持久且快，不及時(shí)治療，會(huì)昏迷甚至死亡的情況出現(xiàn)。這些癥狀及體征常被誤診為急性腦血管病。本文就我科近2年來(lái)收治30例此類患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月我院低血糖性腦損害患者30例。其中男性22例，女性8例，年齡55～66歲，平均56歲。病程2h～2d，平均2.8h，有糖尿病史26例，占86.7%，高血壓病史18例，占53.3%，冠心病1例，占6.7%，酗酒口服降糖藥物2例,占13.3%。

1.2 臨床表現(xiàn)

冒汗、心慌、精神分散 16例，異常行為2例，急躁、驚慌 2例，偏癱4例，神志不清4例，癲癇發(fā)作2例，昏迷8例，嘔吐2例，死亡2例。

1.3 影像表現(xiàn)

頭顱CT欠可靠，本組患者絕大多數(shù)既往有高血壓和/或糖尿病史，有腔隙腦梗死，其臨床意義不大，3例頭MRI未見(jiàn)新梗死灶。

2 臨床與預(yù)后

入院后即完善尿糖、血糖，頭顱CT，必要時(shí)MRI等相關(guān)檢查，及時(shí)準(zhǔn)確作出診斷。對(duì)確診的低血糖患者，應(yīng)首先補(bǔ)充足夠的葡萄糖，靜注50%葡萄糖為一種快速有效的治療方法，然后，再把10%葡萄糖注射液維持1～2d，并盡快找出病根所在同時(shí)處理好,以防止低血糖再三發(fā)生。低血糖癥預(yù)后和血糖下降保持的時(shí)間、低血糖的程度、下降的速度密不可分,如果血糖下降的速度過(guò)快，低血糖維持的時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的腦損害并且留下后遺癥，更嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。

3 討論

人體的大腦是能耗最多的一個(gè)器官，它的根源物質(zhì)主要就是葡萄糖,腦自身沒(méi)有糖原的貯備，低血糖出現(xiàn)時(shí)中樞神經(jīng)仍然需要6g左右葡萄糖，當(dāng)血糖持續(xù)1～2h以上并且低于1.2mmol/L～1.7mmol/L，大腦葡萄糖量快消耗完的時(shí)候，就造成了不可挽回的損害[6]，低血糖性的腦損害就會(huì)出現(xiàn)。低血糖時(shí)腦部癥狀的發(fā)生順序受著腦部進(jìn)化發(fā)育的直接影響，細(xì)胞進(jìn)化越快對(duì)缺糖還有缺氧越敏感，因此損害次序依次是大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下（還有邊緣系統(tǒng)）中樞、結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀，基底節(jié)下丘腦跟植物神經(jīng)中樞,當(dāng)補(bǔ)充完葡萄糖以后則便以以上次序恢復(fù)逆轉(zhuǎn)，低血糖不會(huì)拖累腦干和小腦。慢性或再發(fā)性低血糖會(huì)引起明顯的感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)）障礙。堿中毒和天門冬氨酸為主的興奮氨基酸的增加是低血糖時(shí)主要原因，激動(dòng)性毒素受體的神經(jīng)元受損明顯是腦損害體現(xiàn)，一般不會(huì)發(fā)生小腦細(xì)胞壞死的情況，可能與小腦內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)比腦部其它位置更有效有關(guān)。低血糖大多數(shù)都會(huì)損害皮質(zhì)，甚至超越中線神經(jīng)元壞死的分布。持續(xù)昏迷后一定要保持較高的腦血流灌入，從而避免腦組織發(fā)生全層壞死或腦梗死[7]。低血糖癥主要臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及腦功能障礙。常見(jiàn)原因：藥源性：①糖尿病患者選擇降糖藥不當(dāng)，老年患者使用長(zhǎng)效降糖藥物易發(fā)生，磺脲類降糖藥應(yīng)格外注意低血糖發(fā)生。②糖尿病患者使用降糖藥治療的同時(shí)服用其他影響血糖的藥物。③飲酒同時(shí)服降糖藥。④糖尿病患者納差、嘔吐、腹瀉、飲酒仍常規(guī)使用降糖藥，沒(méi)監(jiān)測(cè)血糖。肝源性、腎臟疾病、胰島β細(xì)胞增生、自身免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，胰外腫瘤、胃大部切除手術(shù)后等。低血糖癥一旦產(chǎn)生應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的時(shí)候或改善后詢問(wèn)詳細(xì)病史，進(jìn)行排查，以便明確誘因及病因，治療低血糖時(shí)大量急速輸注葡萄糖時(shí)可能發(fā)生血流低灌注及組織乳酸中毒而引起繼發(fā)性腦梗死[8]。故而治療應(yīng)引起警惕，正確治療應(yīng)立即補(bǔ)充足夠的葡萄糖,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病因，才能預(yù)防低血糖癥再發(fā)生。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)損害較嚴(yán)重患者可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素，促使糖異生和糖原分解，從而提升血糖。本組資料提示糖尿病患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診時(shí)，要警惕低血糖癥，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖以防誤診。

[1]曹志明,孫保亮,葛紅巖,等.誤服優(yōu)降糖致神經(jīng)精神障礙一例報(bào)告[J].中華神經(jīng)精神科雜志,2010,28(4):250.

[2]王川展,蔡若蔚,施亞雄.低血糖性偏癱臨床探討[J].卒中與神經(jīng)疾病,2009,7(1):17.

[3]張守山.糖尿病病人低血糖引起意識(shí)障礙26例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,15(5):30.

[4]胡明.低血糖致Lockedin綜合癥一例報(bào)告[J].中華神經(jīng)精神科雜志,2008,26(2):93.

[5]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第l2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:979.

[6]李玉亭,常家申.老年人低血糖偏癱[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,18(10):58.

[7]鄧尚平.臨床糖尿病學(xué)[M].第2版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008：175.

[8]張守山.糖尿病病人低血糖引起意識(shí)障礙26例分析[J].四川醫(yī)學(xué),2008,8(5):30.