基層醫院613例膽囊開腹手術并發癥分析

彭友明 尹進軍 周 毅

（重慶市巴南區中醫院外科，重慶 401320）

隨著基層醫院基礎設施及人才的不斷提高，隨著新型合作醫療的發展，越來越多的患者選擇在基層醫院進行治療，而開腹膽囊切除術則成為其中的常見手術。我院自1999年至2009年開展開腹膽囊切除613例，發生各種并發癥22例，發生率3.58%。現回顧性分析發生并發癥的臨床資料并總結防治體會。

1 臨床資料

本組病例613例，女529例，男84例，年齡34～86歲，平均年齡46歲，女性明顯多于男性，比例6∶1。術前診斷膽囊結石64例，膽囊結石伴急性膽囊炎421例，膽囊結石伴萎縮性膽囊炎28例，膽囊息肉106例；術后診斷膽囊結石并膽囊癌1例。開腹膽囊切除術急診手術530例，擇期手術81例。本組病例右肋緣斜切口422例，右側經腹直肌縱切口191例，全部采用持續硬膜外麻醉。開腹膽囊切除術后并發癥發生42例，男8例，女34例。并發癥有：術中大失血2例，術中膽管損傷5例，術后膽漏5例，術后脂肪液化26例，術后切口裂開1例、術后出血1例再次手術，術后發生膽汁性腹膜炎1例，術后引流口感染腫瘤種植1例。本組病例所發生并發癥經積極治療，40例治愈，1例好轉，1例死亡。

2 討 論

近年來膽囊結石、膽囊炎的發生明顯增加，由于新型合作醫療使貧困患者就醫增多，基層醫院開展膽囊切除術亦隨之增加，而基層外科醫生的水平相對較弱，相應膽囊切除術的并發癥亦有增多。由于膽囊切除術成為常見的腹部外科手術，部分外科醫生思想有所麻痹；還由于肝門區的解剖和病理因素的復雜，也容易發生意外損傷、出血、膽汁漏等并發癥[1]，故基層醫生應高度重視，減少膽囊切除術的并發癥發生。現就我院膽囊切除術的并發癥發生報道如下。

2.1 術中大失血2例：2例患者均為損傷右肝動脈致大出血。術中游離膽囊頸部時解剖關系不清楚，炎癥較重，游離過深，注意膽囊動脈而忽視了肝右動脈致大出血，控制肝十二指腸韌帶同時予輸血擴容后止血成功，未損傷膽管。原因分析：重視熟悉肝門部解剖關系，同時在手術中保持警惕；肝右動脈80%行走于肝總管后方，少數在其前方穿行[2]；臨床中發現有肝右動脈位置較低的，有在肝門外走行一段距離入肝時分出膽囊動脈的，類似情況容易損傷；還有因在分離膽囊頸重視膽囊動脈而忽視了肝右動脈。出現大出血后，手術者不要慌張，控制好肝十二指腸韌帶，吸凈血液看清出血點鉗夾，避免盲目鉗夾致膽管損傷，造成更嚴重后果。

2.2 術中膽管損傷5例：均于術中及時發現后成功處理。2例為游離膽囊時過分牽拉，將膽總管誤認為膽囊管，予分離結扎，幸未切斷，逆行切除膽囊時發現并松開結扎線，術后1例出現黃疸10d后緩解。1例行膽囊管分離時銳性剪開發現有膽汁滲出予直接修補，溫氏孔放置引流，術后患者未出現黃疸及膽管炎表現。2例膽總管橫斷，請上級醫院教授支援手術行膽總管吻合、T管支撐引流，4～5個月拔出T管，1例治愈，1例出現間斷性腹痛，鞏膜輕度黃染，經上級醫院ERCP逆行造影后發現膽總管輕度狹窄，經抗炎保肝治療隨訪半年后未再出現上述癥狀。原因分析：以上膽管損傷的主要原因有手術時追求速度，出血時結扎血管大塊結扎，局部解剖關系不明確，無明確手術目的時銳性解剖，局部術野顯露不佳，最后致嚴重后果發生。建議手術者要有豐富的解剖知識和熟練的操作技術，密切關注膽管比鄰關系[3]；術中免盲目自信，遇到出血或者手術不順利時要保持鎮定，始終要保持操控手術的能力；膽囊三角關系不清時可更改手術方式，由遠而近，逐步顯露；遇出血不盲目鉗夾或者縫扎；牽拉膽囊避免過度，結扎膽囊管時放松膽囊，辨清膽囊管、肝總管、膽總管關系，可適當遠離膽總管而靠近膽囊頸結扎膽囊管；懷疑有損傷可能一定要檢查切除膽囊的膽囊管是否只有一個管道開口，如有損傷做到術中及時發現；懷疑或者不確定有無膽管損傷時放置引流管。

2.3 術后膽漏5例：1例為中年男性患者，術中發現較粗副肝管與膽囊管匯合后再注入膽總管，膽囊管與副肝管分別結扎，術畢置有引流管，3d后拔出。5d后患者因活動后中午出現引流口膽汁溢出。經原隧道置入尿管引流，量多時達450mL，逆行造影顯示部分肝內膽管，尿管與膽管相連；隨即前往上級醫院行ERCP檢查切開十二指腸乳頭、逆行插管造影發現膽總管、左右肝管顯影良好，右肝前葉膽管缺失，考慮系副肝管所致。退出尿管1cm。繼續引流約10d膽汁突然消失，留觀4d后拔出引流管，患者無不適。隨訪2年無癥狀及肝臟損害。

1例為老年女性患者，術中發現膽囊壞死嚴重，游離膽囊時整個膽囊突然脫離，無法找到膽囊管和膽囊動脈，予留置引流。術后2d引流管開始出現膽汁，最多達600`700mL/d，12d后膽汁消失，觀察2d后拔出，患者無不適治愈出院。

1例為老年女性患者，膽囊術后3d進食出現上腹部不適伴打嗝，B超復查膈下少許積液，予抗炎治療。術后12d患者突然出現休克（已出院），檢查發現雙側胸腔積液，膈下積液，手術探查發現膈下大量包裹性膽汁，術中膽道造影證實為膽囊管結扎脫落漏膽，治愈出院。

1例為老年男性患者，行膽囊切除膽總管切開取石T管引流。術后第4天早上查房見T管周圍有膽汁溢出，量約50mL，患者無腹痛、發熱表現，無腹部體征。行腹部B超提示肝腎間隙少許積液，腹腔無液體；行經T管膽道造影見膽道下段通暢，部分造影劑沿T管溢出至腹壁未到腹腔，考慮T管周圍漏，行保守治療5d后漏膽消失，治愈出院。

余2例為術后膽汁不明原因輕度滲漏，均置有引流管，1周內膽汁消失。

原因分析：膽漏為膽囊手術的嚴重并發癥之一，發生后給患者造成心理恐慌和各種負擔，給主管醫生造成很大壓力，處置不好，容易出現醫患糾紛和矛盾。膽漏多見于術中損傷膽管、副肝管、迷走膽管或者膽囊管結扎不牢。如術中發現膽管損傷，及時修復。細小的副肝管或者迷走膽管予結扎。但無論何種修復方法都有發生膽漏的可能，都需要留置引流。關腹前盡量用網膜將術野隔離，漏膽時不致擴散至腹腔，本組T管周圍漏由此避免了再次開腹手術。術后可能出現膽漏患者需仔細觀察腹部體征、癥狀。如出現了膽漏，需要與患者家屬進行有效溝通。筆者認為與患者及家屬正面溝通，分析原因，醫患合作，積極解決，到上級醫院進行必要的檢查是解決問題和治愈患者的較好途徑。

2.4 術后膽汁性腹膜炎1例：為老年男性患者，膽囊切除并膽總管切開取石（開始使用鎮痛泵裝置初期），術后2d凌晨出現恍惚，突然起床行走，T管被松動，隨后出現腹膜炎表現，直至中午才進行手術探查，術中發現T管脫落、膽汁性腹膜炎，術后患者出現腹壁切口全層裂開，最后患者多器官功能衰竭死亡，導致醫患糾紛。分析：基層醫院使用鎮痛泵初期，老年患者出現精神障礙表現，凌晨患者突然起床行走，致T管被拔出；手術時間延遲，術中未減張縫合，終造成嚴重后果。遇此情況，鎮痛泵應慎重使用，老年患者要加強護理及陪護，各種引流袋在身旁避免牢靠固定于病床，應妥善放置；出現膽汁性腹膜炎應爭分奪秒進行手術，手術關腹時老年患者需行減張縫合預防切口裂開。

2.5 右肋緣斜切口裂開：在我院早期開展膽囊切除術時一老年男性患者，肥胖，術中出血較多，手術時間長。術后第8天拆線，患者出院1d后傷口皮膚皮下裂開，部分前鞘裂開，縫合后愈合困難，發現糖尿病，反復換藥再住院40余天治愈出院。原因分析：早期開展手術，術前準備不充分（包括患者及主刀），入院1d即手術（基層醫院由于檢查設施落后或者其他因素，往往還有相關的檢查結果未回就開始手術，要堅決杜絕此種情況），未發現糖尿病；術中解剖不熟悉，術后處置缺乏經驗。

2.6 術后發生腹腔繼發出血1例：患者為中年女性，術中膽囊炎癥較重，行逆行膽囊切除，膽囊床部分撕裂予電凝和明膠海綿止血，留置引流。術后第4天，患者出現心慌不適及引流管有新鮮血液引出，再次手術發現膽囊床撕裂處滲血，經縫扎和填塞止血紗布止血，術后患者治愈出院。原因分析：膽囊術后出血原因較多，有解剖變異、膽囊三角和肝門區炎癥嚴重、肝硬化門脈高壓、萎縮性膽囊、凝血功能障礙等，要求手術者要有熟練的技術操作，嚴密的止血觀念，在關腹前要確定止血完善。對膽囊床創面滲血明顯患者，可縫扎止血，電凝止血效果不好，少量滲血可明膠海綿或者止血紗布填壓止血；可能出現術后出血的留置引流。

2.7 術后脂肪液化26例：均為肥胖和使用電刀患者。分析原因有：肥胖患者，皮下脂肪多，脂肪組織血運較差；基層醫院電刀多為國產，效果較差，使用時功率較大；醫生操作時皮下電凝和電切反復，損害脂肪組織較多；在術中操作時牽拉粗暴，使脂肪組織變性、壞死。分析原因后，術中操作盡量輕柔，熟練使用電刀，縮短手術時間；在縫合皮下組織前使用鹽水或者舒爾泰反復沖洗切口，沖洗掉切口內壞死脂肪組織和碎屑，切除可能發生壞死的脂肪組織，并拭干液體。此后，發生切口脂肪液化明顯較少，即使發生程度也明顯減輕[4]。

以上膽囊切除術發生的并發癥分析，僅為筆者個人認識，還存在很多不足。總之，作為基層的外科醫生，一定要在手術前充分準備、認真分析，扎實開展術前討論，手術中仔細操作、全力以赴，遇到困難沉著應對，才能有效降低并發癥的發生。

[1]黃志強.膽道外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:417-429.

[2]遲彥邦.實用肝膽外科[M].河北:河北科學技術出版社出版發行,1996:13.

[3]許軍.醫源性膽管損傷的預防和處理[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(7):442.

[4]張先林,吳遵元,陳季松.清創術在預防肥胖患者腹壁切口脂肪液化的應用體會[J].浙江創傷外科,2006,11(2):87.