后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯合經尿道膀胱袖狀切除手術治療上尿路移行細胞癌（附8例報道）

王百峰 劉會恩 王貴平 王洪杰 張萬峰 曲嘉林 丁曉暉

（大慶油田總醫院集團龍南醫院 齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院，黑龍江 大慶 163453）

腎輸尿管全長切除加膀胱袖狀切除是治療上尿路移行細胞癌的標準術式，但傳統的手術方法需兩個切口，手術創傷大，并發癥多，術后恢復時間長。腹腔鏡技術現已廣泛用于泌尿外科手術，2008年9月至2010年5月，我院實施后腹腔鏡聯合經尿道電切手術治療上尿路移行細胞癌8例，并進行了臨床觀察，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例患者中男5例，女3例，52～67歲，平均58歲，2例為輸尿管上段腫瘤，余均為腎盂腫瘤，病程1～9個月，全部患者均出現間斷性肉眼血尿，3例出現腰部酸脹不適，術前經B超、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎輸尿管64排CT平掃及強化等檢查均明確臨床診斷，提示上尿路占位性病變，B超、CT等檢查未見遠處轉移，無腎靜脈和腔靜脈瘤栓。

1.2 手術方法

患者全部采用氣管插管全麻。患者先擺截石位，用電切鏡經尿道把患側的輸尿管壁內段從膀胱壁游離，見到脂肪組織，如患者合并膀胱內其他病變，可同時切除，插入20F雙腔導尿管，不做膀胱沖洗。取健側臥位，分別于腋中線髂嵴上方約2cm交界處作一長10～15mm的切口，切開皮膚、肌層后，用手指伸入探查，分離至腰背筋膜下與腹膜后脂肪間隙，將腹膜推開，于腰背筋膜下與腹膜后脂肪間分離出一腔隙，置入自制水囊，注水約300m L，撐開腹膜后間隙，留置3～5min后將水囊內的水放出，取出水囊。插入10mm套管，灌注CO2氣體建立氣腹，后腹腔內氣壓保持在10～15mmHg，自該套管插人觀察鏡，在電視監視下，在腋后線12肋緣下2cm處和腋前線與肋弓下2cm交界處下分別穿刺，各放入后腹腔12mm和5mm的套管針，作為手術操作通道。于腰大肌與腎脂肪囊外游離腎背側，然后在腎中部與腰大肌間分離即可找到腎動脈，用超聲刀切開腎動脈鞘膜，結合吸引器，直角鉗鈍性分離，可顯露2～3cm腎動脈，近端用結扎鎖（Hemo-o-lock）鎖夾2枚、遠端用鈦夾夾閉，剪斷腎動脈后，可以在其深面或稍上及下方找到腎靜脈。由于腎臟血供已被阻斷，此時腎臟變小，呈缺血樣改變，可用Hemo-o-lock夾近端2枚、遠端1枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。脂肪囊外游離腎上極、腹側及下極，保留腎上腺，順輸尿管向下游離約10cm，保留腎臟在后腹腔內。在兩個穿刺點之間，取切口5～10cm，將腎取出，順輸尿管向下游離至膀胱，與已處理好末端的全長輸尿管一并拉出。

2 結果

8例手術均獲成功，手術時間165～280min，平均210m in（含膀胱袖狀切除術），術中出血估計100～1300m L，1例輸血，無其他并發癥發生；留置引流管2～3d，平均2.6d，術后2d排氣進食，3d能下床活動，住院9～14d，平均11d；術后病理報告均為移行細胞癌，其中1例局灶伴有肉瘤樣分化；導尿管留置時間為6～8d。術后4周常規行吡柔吡星膀胱灌注化療，術后3、6、12個月行B超（腎區、膀胱和肝膽脾胰）、膀胱鏡、血、尿常規和肝腎功能檢查。8例術后隨訪1～15個月腫瘤無復發或病灶轉移。

3 討論

腎盂癌及輸尿管癌傳統的手術方法需2個切口，腰部切口用于切除腎臟，患側下腹部切口用于行輸尿管及膀胱袖狀切除，2個切口長40～50cm[1]。隨著近年腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用，泌尿外科疾病的手術治療方式已發生了很大變化[2]。腹腔鏡技術是一種微創外科手術技術，與傳統開放手術相比，其優點為手術創傷小、切口小、出血少、并發癥少、對患者體內環境影響小、手術后恢復快和手術后麻醉藥物的使用明顯減少[3]。腹腔鏡腎臟切除有經腹腔徑路和腹膜后徑路，隨著手術技術的提高，后腹腔鏡手術逐步成熟，經腹途徑因干擾腹腔臟器和不符合泌尿外科醫生手術習慣遭放棄。末端輸尿管的處理為經尿道膀胱袖狀切除，優勢在于手術簡單，經尿道電切鏡在輸尿管導管引導下切除輸尿管口周圍膀胱，直至顯露膀胱外脂肪組織，不會造成輸尿管殘段殘留，同時，可處理膀胱內病變。術中注意及時電凝封閉輸尿管末端開口，腹腔鏡操作時首先找到并夾閉輸尿管后再游離腎臟，可有效防止尿液外漏，本組病例隨訪表明并不會增加腹膜后種植的風險，與相關文獻報道相一致[4]。

手術中解剖標志的識別及并發癥的防治是開展后腹腔鏡手術的關鍵。腰大肌是鏡下最重要的解剖標志，手術開始時，定要把腹膜外脂肪去除，這對手術的操作極為有利[5]。而腎動脈和腎靜脈的處理，可根據術者的經驗采取不同的方法，我們采用Hemo-o-lock鎖夾夾閉腎動、靜脈，此方法經臨床實踐證實是安全可靠。術中應首先夾閉并切斷腎動脈，然后切斷腎靜脈，以減少腫瘤轉移機會，減少術中出血，縮小腎臟體積，利于操作。術中若出現小血管出血，切忌盲目鉗夾，加重出血；可加大二氧化碳進氣量，在吸引器吸出積血后，準確鉗夾出血點，用鈦夾鉗夾止血或超聲刀止血。

后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合經尿道膀胱袖狀切除術治療上尿路移行細胞癌手術指征為臨床T1期和T2期，已侵犯腎實質或侵犯腎盂周圍脂肪組織的中晚期患者，不適宜行腹腔鏡手術[6]。后腹腔鏡治療上尿路移行細胞癌，切口長度明顯小于開放手術，是安全、有效的，具有患者創傷小、康復快、住院時間短、費用低等優點。目前由于病例少，缺乏遠期觀察，其遠期效果尚需進一步評價。開放手術隨訪資料表明，上尿路移行細胞癌的預后與腫瘤的分級、分期密切相關，與是否淋巴結清掃無關，表明此術式有可能替代傳統的開放手術。

[1]Yoshino Y,Ono Y,Hattori R,et a1.Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter:Nagoya experience[J].Urology,2003,61(3):533-538.

[2]葉章群,張旭,陳忠.腹腔鏡在泌尿外科的應用[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(3):99-100.

[3]Hall MC,Womaek S,Sagalowsky AL,et a1.Prognostic factors,recan nce.and survival in tranditional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30 year experience in 252 patients[J].Urology,1998,52(4):594-601.

[4]Kurzer E,Leveillee RJ,Bird VG.Combining hand assisted laparoscopic nephroureterectomy w ith cystoscopic circum ferential excision of the dista1 ureterw ithoutprimary closure of the bladder cuff--Is it safe ?[J].J Urol,2006,175(1):63.

[5]Kaiser MG,Haid RW,Subach BR,et a1.Comparison of the m iniopen versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion:a retrospective review[J].Neurosurgery,2002,5l(1):97-103.

[6]丘少鵬,陳羽,陳煒,等.腹腔鏡腎盂癌手術的初步經驗(附l0例報告)[J].中國內鏡雜志,2003,9(12):35-37.