產后甲狀腺炎26例臨床分析

隋玉香 趙鵬飛

（1 萊陽市人口和計劃生育服務站，山東 萊陽 265200；2 煙臺市萊陽中心醫院內分泌科，山東 萊陽 265200）

產后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是指分娩或流產后1年內所發生的甲狀腺功能異常綜合征，是潛在的自身免疫性甲狀腺炎在妊娠因素的影響下轉變為顯性甲狀腺功能異常[1]，是產婦最常見而又最具有特征的破壞性自身免疫性甲狀腺炎，但其臨床表現多模糊而短暫，容易漏診和誤診。為加強大家對本病的認識，本文根據近年來診治的產后甲狀腺炎26例分析報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

26例患者年齡25～32歲，平均28.3歲。其中分娩23例，流產3例，就診時間在產后1～11月內，均否認妊娠前有甲狀腺腫大或甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥狀。

1.2 臨床資料

26例患者中23例甲狀腺腫大，其中19為輕中度腫大，15例開始伴有甲狀腺毒癥，就診時間多在產后1～4月內。8例有甲狀腺功能減退癥狀，就診時間多在產后6月以后，僅3例患者只有甲狀腺腫大且無疼痛或壓痛表現。

1.3 輔助檢查

甲狀腺功能檢查無特異性表現，FT3、FT4可升高、正?；蚪档?。血沉基本正常。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）與甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高，以后者為主，8例患者僅有TPOAb升高。

1.4 彩超檢查

除甲狀腺腫大外，13例患者CDFI示“火海征”。

1.5 病理檢查

共有3例患者行彩超引導下甲狀腺粗制穿刺活檢顯示：局限性或廣泛淋巴細胞及漿細胞浸潤甲狀腺組織，無生發中心及淋巴濾泡。

1.6 誤診情況

本病由于是在女性特殊時期出現，且臨床表現多變，早期就診于各個科室，對本病認識不一，很容易誤診率。本組病例誤診為Graves病7例，橋本氏甲狀腺炎3例，神經官能癥6例，產后抑郁癥3例。

2 討 論

2.1 文獻報道PPT的患病率從1.1%～16.7%不等，我國學者報告的患病率為11.88%，其中臨床型PPT7.17%，亞臨床PPT4.71%[2]。其發病與自身免疫、HLA抗原多態性、過量碘的攝入等有關[3]，妊娠作為誘因促進疾病有亞臨床形式轉變為臨床形式。

2.2 臨床表現[4]

本病臨床表現短暫，有時模糊不清而易被忽略。本病典型病程分為三個階段：①甲狀腺毒癥：產后1～6個月出現，可持續2～4個月。其中只表現這一臨床過程者為28%。出現的原因是由于甲狀腺濾泡細胞受炎癥損傷，甲狀腺激素從甲狀腺濾泡漏出進入血液循環，引起破壞性甲狀腺毒癥，而非甲狀腺功能亢進。如甲狀腺毒癥階段超過2個月以上，往往癥狀較為明顯，可伴有精神神經癥狀。51%甲狀腺腫出現或在原有基礎上增大，多為輕度彌漫性腫大，質地均勻，多無血管雜音。偶爾僅有單個孤立結節，無觸壓疼痛，可與亞急性甲狀腺炎相鑒別。②短暫性甲狀腺功能減退期：36%只有這一階段表現，一般于產后3～6個月出現甲狀腺功能減退癥狀，可持續1～3月，此時甲狀腺濾泡儲存的激素已經釋放殆盡，損傷的甲狀腺細胞又不能制造足夠的甲狀腺激素，出現水腫、體質量增加、畏寒、食欲減退等甲狀腺功能減退癥狀。有時表現精神障礙，可誤為抑郁癥。多數患者可于產后5～10個月內恢復正常。③恢復期：經過自身修復，甲狀腺細胞功能恢復，產生足夠的激素，甲狀腺功能恢復正常。但是有20%的患者甲狀腺功能減退不能恢復而發展為永久性甲狀腺功能減退。對于甲狀腺功能減退癥狀明顯，診斷后癥狀持續1年者應考慮永久性甲狀腺功能減退。有些患者無典型臨床經過，就診時已進入甲狀腺功能減退階段。也有患者產后甲狀腺毒癥及甲狀腺功能減退期均不出現或出現不明顯，體檢時只有甲狀腺腫大。本病一般于1年之內自行緩解。

2.3 輔助檢查

2.3.1 白細胞正常，紅細胞沉降率（ESR）正?；蜉p度升高。

2.3.2 甲亢期間血清T3、T4增高，TSH減低。甲狀腺功能減退期間則出現相反的表現。隨著甲狀腺功能的恢復，T3、T4和TSH逐漸恢復正常。

2.3.3 血清TPOAb水平升高，但是其滴度相對于橋本甲狀腺炎來說較低。約2/3患者甲狀腺抗體陽性，TPOAb陽性率明顯高于TGAb。妊娠早期具有高滴度TPOAb的女性其PPT的發病率高達50%，明顯高于TPOAb陰性者，如果TPOAb在孕后期3個月內仍為陽性，則患PPT的可能性大于80%，而且90%PPT患者血清TPOAb陽性[5-7]。TPOAb陽性的本病婦女50%日后發生甲狀腺功能減退，年發生率約為3%～5%。

2.3.4 甲狀腺球蛋白（TG）可增高，與甲狀腺淋巴細胞浸潤及腺體破壞相關。

2.3.5 極少數患者血清中存在TSAb，但出現的效價及時間與甲狀腺毒癥發作及嚴重性無關，明顯升高者應考慮產后Graves病的診斷。

2.3.6 甲狀腺攝131I率在甲狀腺毒癥期明顯降低，與此期出現的甲狀腺激素水平升高呈現“分離現象”。在甲狀腺功能減退期及恢復期有所恢復。但是因為產婦處于哺乳期，一般不做此檢查，以免131I對新生兒不利。

2.3.7 甲狀腺超聲波檢查：本病與亞急性甲狀腺炎、散發性無痛性甲狀腺炎有相似的超聲表現，根據病程可將其聲像圖分為3期。早期（急性期）：雙側甲狀腺輕-中度普遍性腫大或單側局限性腫大，內見片狀或帶狀低回聲區，邊界模糊不清，形態不規則，有腺瘤樣改變，探頭加壓時產后甲狀腺炎壓之多無疼痛感，此與亞急性甲狀腺炎不同。CDFI顯示病灶周圍血流信號豐富，而其內常無血流顯示或僅有零星點狀血流顯示。中期：聲像圖表現病灶區域縮小，CDFI仍顯示豐富血流信號。恢復期：由于淋巴細胞和漿細胞的浸潤及一定程度的纖維化增生，超聲顯示甲狀腺內不均勻的回聲增強或出現鈣化強回聲，CDFI無異常血流信號。有時在早、中期出現“火海征”而出現漏診和誤診。

2.3.8 甲狀腺穿刺活檢：由于產后甲狀腺炎時甲狀腺僅輕度增大，穿刺操作有困難，一般不作甲狀腺穿刺活檢。必要時做出的結果有利于診斷和鑒別診斷。甲狀腺病理檢查顯示：局限性或廣泛淋巴細胞及漿細胞浸潤甲狀腺組織，有時可見中央透明的濾泡存在，無生發中心及淋巴濾泡[8-10]。此可與橋本甲狀腺炎相鑒別。

2.4 治療

PPT呈自限性經過，即使甲狀腺毒癥期亦禁止抗甲狀腺藥物131I和手術治療，可以根據甲狀腺功能狀況予以對癥治療。

2.4.1 β-腎上腺素能受體阻斷藥可改善甲狀腺毒癥癥狀。普萘洛爾30～60mg/d分次服用。

2.4.2 甲狀腺激素可改善功能低下癥狀及縮小腫大的甲狀腺。短暫性功能減退可應用數月至功能恢復正常并保持穩定后酌情停藥。永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。

2.4.3 腎上腺皮質激素對預防再次妊娠復發可能有一定益處，但目前尚無統一認識。有人主張分娩后即應用潑尼松20～30mg/d，2個月后漸減量至停藥。

2.4.4 應避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發甲狀腺功能減退癥。

2.4.5 妊娠婦女產前定期測定TPOAb對于預測該病的發生具有重要意義，特別對陽性抗體者應進行產后甲狀腺功能的嚴密隨訪。

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