以助產士為主體的疼痛管理模式在分娩期的應用

黃麗華 肖 震

（東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523002）

分娩疼痛是自人類出現即伴隨母親的痛苦，在醫學疼痛指數中， 產痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。由于產痛的“正?！焙汀吧硇浴背１会t務人員、產婦及家屬漠視，部分醫護人員還存在產痛是“好痛”，產婦應忍受疼痛的陳舊觀念。產婦因恐懼分娩疼痛，放棄自然分娩而選擇剖宮產的產婦占有一定比例。1995年世界衛生組織（WHO）即確定∶2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮痛，人人有權享受的口號”。為促進自然分娩，提高圍產期的母嬰質量，提高產婦對疼痛護理的滿意度，我院先導建立以助產士為主體、產科醫師和麻醉醫師為督導的分娩期疼痛管理體系，規范分娩期疼痛的管理，使所有產婦都能得到完善的分娩期鎮痛服務。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年9月至2011年12月我院陰道分娩人數1658例，其中初產婦1669人，經產婦691人，年齡18～40歲，全面實施以助產士為主體、產科醫師和麻醉醫師為督導的疼痛管理模式。

1.2 以助產士為主體的疼痛管理模式的應用

1.2.1 產前的分娩鎮痛健康教育及推廣

產婦入院后由責任助產士進行產前的分娩鎮痛理念宣傳和健康教育，并向她們發放分娩鎮痛各種方法的宣傳單張，使孕婦在產前了解分娩的生理過程，提高產婦對分娩疼痛影響母嬰健康的認識，加深她們對分娩鎮痛意義的認識，知曉分娩鎮痛是每一位產婦和胎兒的權利。

1.2.2 分娩疼痛的評估

美國著名的疼痛專家Ferrell[1]曾經說過∶“假如我們不會評估疼痛，就不可能治療疼痛”。疼痛評估是規范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步。助產士為產婦提供連續性的護理，甚至是一對一的陪伴分娩，故助產士是產婦疼痛的代言人，是疼痛評估的最佳人選。曲元[2]等也報告助產士在分娩鎮痛的工作中起著不可估量的重要作用。助產士應積極參與疼痛護理，應用評估工具開展疼痛評估實踐，并記錄評估結果。

1.2.3 評估工具

采用數字評定量表（NRS）結合面部表情疼痛量表（FPS-2R）進行評估?！?”為無痛，“10”為最痛，1-2分為有一點疼痛，3～4分為輕微疼痛，5～6分為疼痛明顯，7～8分為嚴重疼痛，9～10分為劇烈疼痛[3]。孕婦入院后及進入產房后，由責任助產士指導疼痛評估工具的使用方法，評估孕婦完全掌握后鼓勵主動匯報疼痛程度。

1.2.4 評估內容

1.2.4.1 分娩疼痛程度的評估

產婦發生疼痛時隨時開始評估，主訴疼痛增強時隨時評估，對臨產后的產婦如果NRS疼痛評分＞3分，每2h進行一次評估。

1.2.4.2 分娩鎮痛方法的效果評估

使用分娩鎮痛方法后30min評估1次，之后每1～2h評估1次。

1.2.5 分娩疼痛的控制及鎮痛方法的應用

國內趙繼軍[4]等通過臨床研究與實踐提出對非癌性的疼痛控制標準，即依據0～10數字評分量表，當疼痛程度≤5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫師；當疼痛程度＞6時，護士應該報告醫師并使用有效的止痛藥物。

根據疼痛級別和程度，對中度疼痛以下（疼痛級別≤5分），助產士指導產婦采取適合的非藥物鎮痛法減輕疼痛，采取1種或2種以上的非藥物鎮痛法。若非藥物療法無效或疼痛明顯（疼痛級別≥6分）時，助產士根據宮縮、胎心音和產程進展情況，報告醫師建議產婦選用藥物鎮痛法。

1.2.6 非藥物鎮痛法[5]

①心理療法。②精神預防性無痛法。③自由體位。④Lamaza呼吸減痛法。⑤按摩法。⑥壓迫法。⑦音樂療法。⑧松弛療法。⑨導樂及丈夫陪伴分娩。⑩水針鎮痛。

1.2.7 藥物鎮痛法[5]

①肌注或靜注∶a.哌替定∶50-100mg，肌肉注射；b.地西泮∶0.2～0.3mg/kg，肌肉注射或靜脈注射，總量＜30mg，作用時間短，活躍期使用效果好。②笑氣吸入法。③局部麻醉∶1%利多卡因10mL宮頸旁注射阻滯。④椎管內阻滯麻醉。⑤陰部神經阻滯麻醉∶適用于第二產程和會陰傷口縫合時鎮痛。

1.2.8 疼痛評估結果及鎮痛措施應用的記錄

參考廣東省《臨床護理文書規范》的疼痛護理單、產前待產記錄單和危重患者護理記錄單，我院綜合產科特點改良設計了產前待產記錄單，每次疼痛評估和使用分娩鎮痛措施后均及時記錄。此記錄單綜合了產程中生命體征、疼痛護理、特殊藥物的使用、危重監測內容等多個項目，大大簡化了助產士和護士的重復書寫，減少了記錄和翻閱的煩瑣，給醫師和麻醉科醫師直觀、明了的視覺感受，并且能準確、客觀、系統和動態地顯示疼痛的變化。

2 結 果

對1658例孕產婦進行了以助產士為主體的疼痛管理的分娩方式，以NRS評分3分以下作為充分鎮痛標準，疼痛控制率為100%，產婦滿意度98%。

3.1 中度疼痛663例，經采取非藥物鎮痛療法后435例主訴疼痛緩解，NRS評分3分以下；228例無效，予藥物鎮痛后達到理想效果。

3.2 重度疼痛862例，647例經一次藥物止痛后疼痛控制，215例經椎管內阻滯麻醉鎮痛后疼痛控制，NRS評分均在3分以下。

3 討 論

近40年來國際疼痛研究發生了兩個根本性的轉變，一是從疼痛控制轉變為疼痛管理；二是疼痛臨床管理專業的組成人員從以麻醉醫師為主體的模式轉向以護士為主體的模式。

3.1 Bonica[6]報道約有50%的產婦分娩時感受到劇烈疼痛難以忍受，35%的產婦感受到中等程度的疼痛，尚可以忍受；僅15%的產婦分娩時有輕微的疼痛感覺。由于人體各系統的生理功能都受環境、精神、心理諸因素的影響，分娩是一較復雜的生理過程。因此，若達到分娩無痛或減痛，必須從人的整體觀念出發。隨著醫學模式的轉變，人們已關注到社會及心理因素對分娩過程的影響，鎮痛技術的應用是一方面，還要注意產婦的心理狀態，故對分娩鎮痛應采取綜合方法。

3.2 Rawal和Berggren[7]提出的以護士為基礎、以麻醉醫師為督導的急性疼痛服務體系（Nurse-based，Anesthesiologist—supervised APS）（本文將其稱為NBAS-APS），充分發揮護士在疼痛管理中的作用，目的使所有患者都能得到完善的術后鎮痛，而不是像以麻醉醫師為基礎的模式那樣只有少部分患者受益，被認為是目前最佳的疼痛管理模式。我院先導在分娩期疼痛管理中實施了以助產士為主體的分娩期疼痛管理模式，促進了自然分娩，降低了剖宮產率，提高了產婦的住院滿意度和對疼痛護理的滿意度，此模式也將迅速推廣到全院各科的疼痛管理中。

3.3 趙繼軍提出護士是疼痛臨床管理效果的重要保證者[8]。作為與患者接觸最密切、最了解患者不適癥狀的群體，護士是患者疼痛狀態的主要評估者，是鎮痛措施的具體落實者，是疼痛患者及家屬的教育者和指導者。以助產士為主體的分娩期疼痛管理模式，改變了以往助產士的工作方式，在疼痛管理工作中由被動轉變為主動，積極做好孕產婦的疼痛知識教育，解除了孕產婦對分娩鎮痛的疑慮和擔憂，主動實施各種非藥物鎮痛方法，增強了孕產婦對助產士的信任感，擴展了助產士的工作能力，更好地發揮助產士的自我角色功能，同時也提高了助產士的職業榮譽感。

3.4 提高護士的疼痛管理水平是有效控制疼痛的關鍵。產痛可對母嬰造成影響，如果沒有得到及時干預和控制，不僅影響產婦的生理和心理，引起產后抑郁，而且對其乳汁的分泌也有很大程度的影響。因此，應持續加強對助產士和產科護士疼痛理論知識和臨床實踐技能的培訓，使其掌握疼痛管理的方法、原則、措施和最新理念，還包括產婦疼痛的評估、鎮痛措施、鎮痛藥物、非藥物性鎮痛干預等，從而為孕產婦提供有效的疼痛管理，促進母嬰健康。

以助產士為主體、產科醫師和麻醉醫師為督導的疼痛管理模式規范了分娩期疼痛的管理，能充分控制分娩期的疼痛，更新了產婦和醫務人員“分娩必痛必須忍受”的觀念，讓產婦享受分娩得子的快樂，提高了產婦的滿意度，使所有產婦都能得到完善的分娩期鎮痛服務。同時，也擴展了助產士的工作能力，提高了助產士的職業榮譽感。此模式值得在臨床各科進行推廣。

[1] 張春華，徐麗華，鄒碧榮，等.臨床護士疼痛管理現狀調查[J].護理學雜志，2006，21(10)：6-9.

[2] 曲元，白勇，王東信，等.創建分娩鎮痛醫療服務體系的策略及實施[J].中國醫院管理，2008，28(9)：30-31.

[3] 廣東省衛生廳.臨床護理文書規范[M].廣州：廣東科技出版社，2009：96-99.

[4] 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J].中華護理雜志，2009，44(4)：383-384.

[5] 茍文麗，吳連方.分娩學[M]..北京：人民衛生出版社，2003：51.

[6] Bonica JJ，Chadwick HS.Labour pain〔A〕.//Wall PD.Testbook of pain[M].2 nd ed.New York：Churchill Living stone，1996：482-499.

[7] Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to enhance postoperative pain management[J].Anesth Analg，2003，96(1)：179-185.

[8] 趙繼軍.疼痛臨床管理[J].醫學研究雜志，2007，36(9)：61.