急性外傷性顱內血腫清除術后遲發性血腫32例分析

薛志偉 周建安 鄧志偉 歐文岳

（廣東省清新縣人民醫院腦外科，廣東 清新 511800）

我院自2003年3月至2011年5月共收治32例急性外傷性顱內血腫，在術中或術后發現繼發遲發性血腫，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男24例，女8例，年齡12～71歲，平均31歲。致傷原因：車禍傷25例，高墜落傷7例。所有病例傷后均有不同程度的意識障礙，GCS 9～12分者8例，GCS≤8分者19例，其中GCS 3～5分者5例。17例血腫側瞳孔散大；雙側瞳孔散大3例。本組23例對側有頭皮損傷，同側有9例。9例多發傷中，3例合并肋骨多發骨折（其中2例合并血氣胸）；2例股骨骨折，2例脛骨粉碎性骨折并內側膝副韌帶斷裂及前交叉韌帶斷裂，1例脾破裂，1例小腸破裂合并膀胱破裂，其中3例合并失血性休克。

32例原發血腫均行開顱血腫清除并去骨瓣減壓。合并傷處理：2例血氣胸，1例脾破裂，1例小腸破裂合并膀胱破裂并失血性休克，開顱血腫清除術同時分別行胸腔閉式引流、脾切除；小腸、膀胱修補術。四肢骨折待顱腦損傷病情穩定后行鋼板內固定術。

1.2 首次CT檢查

多發顱骨骨折11例，血腫對側顱骨骨折17例；6例有腦挫裂灶。術前首次CT提示：25例為對沖傷所致腦挫裂傷并硬膜下血腫；4例硬膜下血腫側亦有顱骨骨折，伴骨折處硬膜外血腫2例（術前CT硬膜外、下血腫重疊，術中證實為復合血腫）。其中硬膜下血腫23例，硬膜外血腫9例。血腫量最大90mL，最小20mL，中線移位0.8～2.0cm不等。

1.3 遲發性顱內血腫情況

發現遲發性顱內血腫的時間最短于術中，最長在術后19d。本組23例硬膜下血腫在術中均發現合并不同程度的腦挫裂傷和腦腫脹，其中11例硬膜下血腫在術中出現進行性腦腫脹，腦組織明顯高出骨窗，腦搏動減弱或消失。在對側可疑部位鉆孔探查，有8例發現遲發性血腫，3例未發現血腫，術中難以鑒別是遲發性血腫或者腦挫裂傷并半球性腦腫脹，立即復查CT，證實為遲性血腫。本組中有9例在術后3d內因出現進行性顱高壓癥，即查CT發現遲發性血腫。11例在術后3～7d常規復查CT發現遲發性血腫。1例術后病情穩定，第19天復查CT發現遲發性硬膜外血腫。遲發性血腫部位：位于幕上23例，后顱窩5例，騎跨橫竇4例；硬膜外血腫25例，硬膜下血腫5例，腦內血腫2例。血腫量最大70mL，最小5mL。

1.4 方法

11例在術中發現幕上遲發性血腫，同時清除遲發性血腫并去骨瓣減壓。21例在術后復查CT發現遲發性血腫，其中9例意識障礙進行性加重，行再次開顱清除遲血腫并去骨瓣減壓；8例病情趨于平穩，血腫量10～35mL，采用YL-I型顱內血腫穿刺針微創穿刺引流治療；3例病情已平穩，血腫量＜10mL，保守治療；1例腦內血腫5mL中線居中未手術。

2 結 果

存活27例，死亡5例，術后隨訪3～6個月，根據GOS評分判定療效，恢復良好21例，重殘6例。

3 討 論

自CT應用以來，提出外傷性遲發性顱內血腫的新概念，臨床報道漸增多，約占顱內血腫的7～10.5%[1]。急性外傷性顱內血腫清除術后繼發遲發性血腫是其中的一種類型，臨床較少見。本組32例，合并多發傷9例，診治有如下體會：

3.1 遲發性顱內血腫的發病機制，目前已提出較多原因。例如：①保護性機制學說：顱腦損傷后，引起顱內壓增高或其他填塞效應的保護機制存在，對撕裂的血管起壓迫止血作用，未形成或僅形成少量血腫，當手術清除血腫、去骨瓣減壓后，顱內壓迅速降低，消除了腦保護機制對出血源的填塞作用，原已破裂的血管和板障迅速出血形成遲發血腫；②血管舒縮機制障礙：腦外傷致使腦血管滲透性增加，血管壁壞死，破裂出血，最后融合成血腫；③凝血機制障礙：全身性凝血機制障礙或腦損傷區釋放組織凝血激酶引起局灶性凝血異常，導致遲發血腫形成[2]。④清除原發血腫或去骨瓣減壓后使顱內壓急劇下降，非手術區腦組織壓力及已損傷血管的血管外壓力也降低，引起遠隔手術區對側硬膜與顱骨分離，從而牽拉和扯斷硬腦膜血管、硬腦膜靜脈竇，更容易出血形成血腫[3]。結合本組32例中有23例發生遲發性顱內血腫側在傷后已存在腦組織及血管的損傷或顱骨骨折，占71.8%。發生遲發性血腫的主要原因是由于清除血腫和去骨瓣減壓后，顱內壓驟降，壓迫止血作用消失所引起，這與文獻報道一致[4]。

3.2 遲發性顱內血腫可發生在急性顱內血腫清除術中或術后，傷后72h為遲發性血腫的高發階段，最快的可在原血腫清除減壓后迅速出現，是顱腦損傷術中急性腦膨出的重要原因之一[5]。本組32例中15例在術后3d內，6例在術后3～7d復查CT發現遲性血腫。有1例在術后19d復查CT發現左枕頂部遲發性硬膜外血腫，可能因在非功能區，臨床表現隱匿，未能及時定期復查CT而漏診。

3.3 術中清除硬膜下血腫時往往發現有腦挫裂傷和不同程度的腦腫脹，對于術中腦腫脹明顯，腦組織高出骨窗或出現對側瞳孔散大，此時應考慮對側遲發性血腫的可能，可在對應的可疑部位，鉆顱探查，如發現血腫予清除，并去骨瓣減；如未發現血腫，應急查CT，以盡快明確是否有遲發性血腫或半球性腦腫脹。

3.4 遲發性血腫的發生部位既可在直接撞擊點也可在對沖部位?？蔀橛材ね狻⒂材は禄蚰X內血腫。但以硬膜外血腫多見，多發生在直接受力部位且多數伴有顱骨骨折。

3.5 術后要嚴密觀察病情，一旦出現進行性顱高壓癥，應及時復查CT，達到早診早治，以改善預后。有作者提出有對沖傷的顱內血腫清除術后3d內宜動態復查CT[6]。病情穩定者，應在硬膜下血腫清除術后1d、3d、1周時復查頭顱CT，以便能及時發現臨床表現隱匿的遲發性顱內血腫。

3.6 顱內血腫清除術后遲發性血腫的早期診斷和及時治療對預后極其重要，導致死亡的原因主要為延誤診斷和治療不及時。在臨床觀察和治療方案的選擇中我們體會如下：①在術中鉆孔探查發現遲發性血腫，要同時清除遲發血腫并去骨瓣減壓。在術后復查CT發現遲發性血腫，且患者意識障礙進行性加重時，也應再次開顱清除遲發血腫并去骨瓣減壓，以達到充分減壓，盡快緩解顱內高壓的目的。②對位于幕上或騎跨橫竇的遲發性血腫，若病情已趨于平穩，血腫量＜35mL，可采用YL-I型顱內血腫穿刺針（北京萬特福科技公司產品）微創穿刺引流，術后可注入尿激酶1～2萬U/次，1～2次/d溶解血腫引流，一般經2～3次注藥后能引流干凈。微創穿刺引流術具有操作簡便、創傷小、療效肯定的優點。③外傷性后顱窩血腫早期患者神經系統少有陽性體征，生命體征中呼吸和循環障礙出現較早，而瞳孔變化及意識障礙在晚期才出現。當伴有意識障礙時其表現更不典型，易突然引起枕骨大孔疝及中樞性呼吸循環衰竭，病情極為險惡?；颊叱？赏蝗缓粑Ｖ?、昏迷而死亡，病死率達15.6%～24.3%[7]。故外傷性遲發性后顱窩血腫的早期診斷和及時治療對預后極其重要，其治療方案的選擇我們有如下體會：幕上血腫清除術后出現遲發性后顱窩血腫，若血腫量≤10ml，第四腦室無明顯受壓移位，無腦積水，無顱內壓明顯增高癥狀者，可以在嚴密觀察，動態CT復查下保守治療，一旦發現血腫增多，應及時手術，以免延誤病情及治療時機。當血腫量＞10ml，出現意識障礙突然變化，呈進行性加重，煩躁、劇烈頭痛、頻繁嘔吐時；或當CT檢查發現有四腦室受壓變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水時，應及時開顱手術清除血腫治療，以防止發生枕骨大孔疝。

3.7 交通事故所致顱腦損傷往往合并多發傷及失血性休克。本組32例中合并傷9例，其中3例死亡，對急性顱內血腫清除術后發生遲發性血腫的診治難度增加，預后亦較差。因此，對有合并危及生命的多發傷應多科通力合作，共同救治及時同臺手術，以提高療效，降低病死率及致殘率。

綜上所述，對于急性顱內血腫清除術后繼發遲發性血腫的治療，關鍵是要早發現早治療。早期復查CT是及時診斷的最有效方法，根據血腫的形成時間、部位、血腫量和患者的癥狀、體征等情況進行綜合分析，選擇恰當的治療方案，合理的手術方式及手術時機才能提高患者的生存率和生活質量，改善預后。特別是對于病情已趨于平穩的遲發性顱內血腫，宜采用微創穿刺引流術，具有操作簡便、微創安全、療效確切、家屬易于接受的優點，值得在臨床推廣應用。

[1]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:290-291.

[2]陳桂增,宋志慧.外傷性遲發顱內血腫治體會[J].中華神經醫學雜志,2006,6(5):407-409.

[3]羅華香.急性顱內血腫清除術后遲發性血腫的臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2005,11(4):26.

[4]鄭兆聰,王如密,趙琳,等.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的形成機制[J].中華神經外科疾病研究雜志,2002,1(4):355.

[5]鐘遠強,游恒星,邱建東,等.急性顱腦損傷術后繼發對側遲發性血腫的診斷及治療[J].浙江臨床醫學,2010,12(1):23-24.

[6]秦尚振,馬廉亭,曹家義.遲發性外傷性顱內血腫31例報告[J].中華神經外科雜志,1992,8(3):24-25.

[7]陳小華,江野峰,魏書航,等.創傷性后顱窩血腫的臨床特點及救治體會[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(2):2-3.