張琳琪教授治療過敏性紫癜經驗

夏呂凡 張琳琪

（河南中醫學院09級中醫腎病方向在校研究生，河南 鄭州 450002）

過敏性紫癜〔HSP〕為一種常見的血管變態反應性疾病，是以小血管炎為主要病理改變的全身血管炎綜合征，非血小板減少性皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛、便血、血尿及蛋白尿等綜合表現是本病重要特征，本病多見于兒童和青少年，春秋季節較多，成人男女發病率無明顯差別，近年來發病率呈增長趨勢。導師張琳琪教授從醫多年，學驗俱豐，在治療本病上注重將活血化瘀藥與小劑量肝素聯合佐治，有助于提高臨床療效、降低復發，減輕激素的不良反應。吾隨師學習期間，親聆教誨，獲益頗豐，茲將其治療過敏性紫癜的經驗總結如下。

過敏性紫癜在中醫古籍中并無此病名的記載，多將其歸于“肌衄”、“紫斑”范疇。《景岳全書·血證》指出血證的病因病機是“唯火、唯氣耳。故察火者，但察其有火、無火；察氣者，但察其氣虛、氣實。”吾師經過多年的臨床觀察認為血熱、血瘀、正虛是本病病理機制的三個中心環節。一般而言，本病初期以邪實為主，病變主要在肺胃，病久則由實轉虛，當責之脾腎。血受熱煎熬成塊，即為瘀血；離經之血未能及時消散亦可形成瘀血；瘀血阻滯，不通則痛；瘀血不去，則血不歸經，加重出血。可見瘀血與過敏性紫癜的發生、發展密切相關，瘀血阻絡是本病的病理基礎，故應將活血化瘀貫穿治療始終。吾師強調在中醫常規辨證論治的基礎上重用活血化瘀中藥。方選桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、牛膝、生地、秦艽等。該方以祛瘀為核心，方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；川芎、牛膝活血行氣、調暢氣血，以助活血之功；當歸、生地調氣血、補肝腎；在疾病治療初期患者皮膚瘀點瘀斑發展迅速、此消彼起伴瘙癢、關節疼痛游走不定，這些都體現了“風者，善行而數變”、“無風不做癢”、“風性游走”的特點，可適當加以疏風清熱解毒、涼血活血之品，以除血分之熱毒，疏通血脈之閉阻，如防風、薄荷、蟬蛻、桑葉、銀花、連翹、大小薊等；隨著病變遷移，部分患者病情較長，熱毒不甚，以瘀血阻脈為主，可予活血通絡之劑；長期受病魔煎熬則正虛不能舍血，血脈瘀阻，或陰虛火旺，灼傷血洛，患者多表現以脾腎兩虛為典型表現，可見皮膚紫斑反復難愈，色澤紫暗，動則尤甚，勞累后加重，伴有神疲乏力、短氣懶言、腰膝酸軟等癥狀，可加以太子參、女貞子、黃芪、芡實、旱蓮草、山藥等藥用來益氣養陰，調補肝腎。視出血情況可酌情加仙鶴草、白茅根、三七粉等。此法在臨床上對本病的治療取得了較好的療效。

肝素是一種由牛肺和豬腸黏膜制備而得的帶有負電荷的酸性黏多糖，是由不同結構和各種分子量的多糖鏈組成的復合物，含有多個硫酸和糖醛酸等具有負電荷的功能基因。過敏性紫癜以全身彌漫性小血管炎為基本病變，其發病機制可能為各種刺激因子作用于個體，激發B細胞克隆擴展，導致IgA介導的系統性血管炎。其病理特點： 全身性白細胞破碎性小血管炎，皮膚小血管周圍有多形核細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞浸潤，胃腸道、關節滑膜、腎臟等病變部位均可見毛細血管、小動脈、小靜脈炎癥及局部水腫和纖維細胞腫脹，血管壁灶性壞死纖維沉積。臨床上典型的癥狀有皮疹、關節炎、腹痛、便血，其他還有神經系統、胰腺、心臟、腎臟、肺部等嚴重并發癥。而肝素帶有負電荷，所以可增加紅細胞及血管壁表面的負電荷，減少和阻止紅細胞及血小板聚集破壞，降低血黏稠度，逆轉血液高凝狀態，抗凝溶栓；亦可滅活5-羥色胺、組織胺，降低血管壁的通透性，并能抑制補體的激活，阻斷溶酶體酶的釋放，減少組織損傷。同時還可改善腎臟微循環，保護腎小球的電荷屏障，對已破壞的毛細血管基底膜陰離子屏障從建；阻止免疫復合物與腎小球基底膜結合，防止腎小球損傷的繼續發展。臨床上在常規治療基礎上加用小劑量肝素100u/（kg·d）皮下注射或靜脈注射，10～14天為一療程。在治療過敏性紫癜及預防紫癜性腎炎中取得了很好的療效。典型病例：患者某，女，8歲。因“雙下肢散在紫斑15日”為主訴入院，入院時證見雙下肢散在紫斑，對稱分布，色紫，高出皮面，有瘙癢感，伴有腹痛、尿血、胃部脹滿，查尿常規示：蛋白（++），隱血（++），舌紅，苔黃膩，脈弦數。曾服有中藥不詳。中醫辯證：濕熱內蘊，瘀血阻絡。西醫診斷：①過敏性紫癜；②紫癜性腎炎。治法：涼血解毒，活血化瘀。方藥：連翹10g，紫草10g，乳香5g，川牛膝10g，牡丹皮10g，川芎8g，生地5g，紅花5g，甘草3g，荊芥穗6g，大黃8g，雞內金8g，三七粉1.5g（包，沖服）。同時給予肝素100u/（kg·d）靜脈注射，服藥2天后紫斑和胃脹感明顯消失，腹痛亦止，7天后紫斑消退，12天后尿常規和血象檢查正常，痊愈出院。

縱觀吾師治療過敏性紫癜，必先究病因、重辯證，在抗過敏、抗炎、激素免疫抑制劑治療的基礎上，佐以活血化瘀藥及肝素療法，臨床上取得了很好的療效，達到了一定的治療目的。此外，在整個治療過程中還應囑患者多休息，遠離過敏原，忌食辛辣、香燥刺激性食物及海鮮等發散物。吾師這種中西結合佐治過敏性紫癜的思路值得我們學習。