肺心病急性發作期的辨證施治及其體會

于晶榮

（吉林省大安市臨江社區衛生服務中心，吉林 大安 131300）

中醫雖無“肺心病”之病名，但可以從祖國醫學所述的“肺脹”、“喘證”“痰飲”、“水腫”、“心悸”等范疇來探討。中醫治療肺心病急性發作期以本著急則治其標，緩則治其本的原則。治法概括起來與現代醫學頗相吻合，也是抗炎、解痙、化痰、強化、利尿。抗炎中醫多應用清熱解毒之藥，有時應用扶正或祛濕類的藥物；解痙可用平喘降氣的藥物；化痰，中醫有溫肺化痰、清熱化痰、養陰化痰、燥濕化痰等不同；強心利尿，中醫有溫陽利水、活血逐水、利水退腫之別；另外，確有強心利尿的中藥?，F根據臨床常見的證型及兼證，探討其辨證施治，并給出臨床辨證施治之體會。

1 主證之辨證施治

1.1 心肺氣虛型

證見心悸、心慌、咳嗽、痰少、氣短自汗、舌質淡、苔薄白、脈細。治以補益心肺，以生脈散為基礎方，隨證加減，常用藥物：生曬參、紅參、西洋參等，其中西洋參最宜，麥冬、五味子、川貝母、杏仁、甘草等。

1.2 痰熱壅肺型

證見咳喘、胸滿氣喘或鈍痛、心悸、痰黃稠、量多難咯、舌質紅、苔黃膩、脈滑數。治以清熱化痰、降氣平喘，用麻杏石甘湯合定喘湯為基礎方，隨證加減。常用藥物：麻黃、杏仁、黃芩、桑白皮、全瓜蔞、蘆根、魚腥草、石膏、冬瓜仁、薏苡仁、川貝母、半夏等，喘盛者加葶藶子、地龍。

1.3 痰熱水瘀交阻型

證見：咳喘、胸滿不能臥、脘腹脹滿、心慌、胸悶氣短、痰黃黏稠難咯、呼吸氣捉、口下苦燥、顏面四肢浮腫、納差、小便不利、唇甲紫紺、舌質暗、苔黃膩或焦干，脈象滑數。冶以清熱化痰、利水行瘀、宣通壅塞。方用生脈散合丹參飲與三仁化濕湯為基礎方，隨證加減運用。常用藥物包括生曬參、麥冬、五味子、丹參、茯苓、防己，葶藶子、大黃、大腹皮、魚腥草、全瓜蔞、清半夏、地龍、竹茹、川貝母等。

1.4 上盛下虛型

證見：久病不已，每因氣候寒冷而發，痰多清稀、咳唾不盡、氣短乏力、形寒肢冷、腰ā肢冷、舌淡紅、苔薄白、脈緩沉細。治宜溫腎氣、化痰降氣，常用蘇子降氣湯加減，常用藥物如炙蘇子、前胡、川厚樸、當歸、沉香末、杜仲、補骨脂、陳皮、半夏等，可加金匱腎氣丸，氣虛加紅參。

1.5 陰虛水泛型

證見：面色灰暗、四肢厥冷、下肢水腫、小便短少、氣喘心悸、不能平臥、面目虛浮、舌質淡胖、苔滑而膩、脈沉細而滑。治宜溫陽利水，代表方如真武湯合五苓散加減，常用藥物如熟附片、干姜、蒼白術、茯苓、白芍、桂枝、澤瀉、豬苓、車前子、陳皮、生姜等。

1.6 痰瘀乘心型

證見：表情淡漠、意識不清、呼吸氣促、喉中痰鳴或昏睡不己，呼之有時能醒、脈細、苔薄白、唇舌青紫。治宜溫化痰飲以開心竅，代表方如滌痰湯合蘇合香丸。常用藥物如半夏、茯苓、陳皮、甘草、石菖蒲、郁金、枳實、竹茹化服蘇臺香丸。

2 兼證之辨證施治

2.1 兼血瘀型

證見：唇指發紺、舌質紫暗、面色晦暗、舌底絡脈曲張、瘀血。治以活血化瘀，在主證方的基礎上加桃仁、丹參、當歸、紅花之類。

2.2 兼水氣凌心型

證見：心悸、浮腫、胸滿痰鳴、端坐倚息、肢冷、舌質淡、唇甲青紫。治以溫陽利水，在主證方的基礎上與真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

2.3 兼腎不納氣型

證見：心悸、喘息、呼多吸少、不能平臥，氣不足以息，腰膝痠軟。治以補腎納氣，方用主證方與七味都氣丸加減。

2.4 兼痰濁蒙竅型

證見：嗜睡神昏或躁動譫語，甚則打人毀物。治以化痰開竅，治以主證方的基礎上加膽南星、菖蒲、竹茹，并服安宮牛黃丸。

3 體 會

3.1 控制感染是肺心病急性發作期治療之關鍵

由于肺心病患者反復慢性感染，以及長期反復應用抗菌藥物，使呼吸道細菌均存在不同程度的耐藥性。因此，在急性發作期控制感染乃治療之關鍵，病情嚴重者必須及早應用有效足量持續的抗菌藥物，而且最好是聯合靜脈給藥為主，在有效控制感染的情況下可加腎上腺皮質激素，對搶救心肺衰竭有一定作用，以大劑量短療程為原則，病情好轉應盡早撤退。

3.2 治療本著“急則治其標，緩則治其本”的原則

中醫治療肺心病系本虛標實之證，治療應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則。多數患者在急性期都表現有心肺兩虛之本證，故在祛邪的同時，注意補虛治本，或標本兼治，治本應補益心肺，酌情應用生脈散為主確有良好的效果。治標，清熱解毒是急性發作期治療的關鍵。對具有飲濕內停征象者，適當佐以化濕之品，切忌慎用干姜、桂枝等辛熱之品，亦勿過量投補，以防留邪之患。

3.3 見瘀象應善加活血化瘀之品

肺心病在急性發作期多兼有血脈瘀阻，辨證施治時，但見有瘀象，均應善加活血化瘀之品，如口服丹參、當歸或靜脈滴注復方丹參注射液，川芎嗪注射液之類，以改善微循環，解除肺瘀血，促進肺心病的好轉。

3.4 提倡中西醫結合治療

肺心病急性發作期乃本虛標實之證，中西醫學兩套理論體系雖診察疾病的手段不同，認識疾病的邏輯思維方法不同，但在認識肺心病上確有關鍵性的共同點，如神經內分泌功能低下，免疫功能低下，與中醫的正氣虛損相同；增強抵抗力的各種方法與中醫的扶持正氣相同；低氧血癥，高碳酸血癥，肺動脈高壓與中醫的痰飲相同；治療改善心肺功能，改善微循壞與中醫的化痰祛瘀，活血化瘀相同等等。因此，應提倡中西醫結合治療肺心病之急性發作期。中西醫結合治療本病，應各自揚其所長，互補不足。在治療時，西醫應用抗菌藥物抗感染，中醫則以扶正為原則，盡量少用攻伐傷正之品，即使應用也應配上扶正之劑，邪祛則及早停用。