右房惡性淋巴瘤誤診分析

楊志萍

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科，湖北 襄陽 441000）

惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤，來源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變。在我國惡性淋巴瘤雖相對少見，但近年來新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過25000例，而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達(dá)11/10萬～18/10萬，略高于各類白血病的總和。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的病死率為1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。而且，惡性淋巴瘤在我國具有一些特點(diǎn)：①發(fā)病和病死率較高的中部沿海地區(qū)；②發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右，沒有歐美國家的雙峰曲線，而與日本相似呈一單峰；③何杰金氏病所占的比例低于歐美國家，但有增高趨向；④在非何杰金淋巴瘤中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù)；⑤近十年的資料表明我國的T細(xì)胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠(yuǎn)多于歐美國家。惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和（或）縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。 較多的患者在早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位的亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)從黃豆大到棗大，中等硬度，堅(jiān)韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到了后期淋巴結(jié)可長到很大。可互相融合。縱隔也是好發(fā)部位之一，受侵的縱隔淋巴結(jié)，可以是單個(gè)的淋巴結(jié)腫大，也可以是惡性淋巴瘤約2%左右可發(fā)生于肺部，表現(xiàn)為肺野內(nèi)邊界清楚的圓形或分葉狀陰影，患者自覺癥狀很少。有的患者可侵犯肺門或縱隔淋巴結(jié)，一般很少有上腔靜脈壓迫征或縱隔肌麻痹，治療預(yù)后也較好。由縱隔侵犯肺部的惡性淋巴瘤多靠近肺門，常常連成一片，可為單側(cè)或雙側(cè)性，并常伴有氣管旁淋巴結(jié)腫大，也易引起壓迫癥狀，其預(yù)后不如原發(fā)于肺的病例。多個(gè)淋巴結(jié)融合成巨塊，外緣呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)縱隔，以后者較多見。而右房惡性淋巴瘤屬于非何杰金淋巴瘤在臨床并不多見，很容易誤診，我院曾診斷和治療1例，其診治過程如下，僅供同仁參考。

1 病例分析

患者男，50歲。因頭暈、黑朦，伴低熱3天入院。入院查心電圖示：竇房阻滯，心率最慢為29次/分，R-R長間歇達(dá)3.6秒，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院植入永久起搏器治療。術(shù)后4天，患者出現(xiàn)高熱，測T39.5℃，抗感染治療無效。1個(gè)月后轉(zhuǎn)入襄陽市中心醫(yī)院進(jìn)一步診斷和治療。入院查體：T38.7℃，P75次/分，R18次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及。血常規(guī)示：RBC3.5×1012/L，Hb70g/L，WBC3.29×109/L，PLT92×109/L，中性粒細(xì)胞53%，淋巴細(xì)胞37%。血?dú)夥治鎏崾荆篜aO257mmHg， PaCO239mmHg。骨髓檢查未見異常。腹部B超示：肝膽胰脾后未見異常的腹膜淋巴結(jié)。心電圖示：人工起搏心律。胸部CT檢查：右肺中下野可見少許片狀模糊陰影，邊界清楚，余無異常。心臟彩超示：起搏器導(dǎo)線表面毛糙（感染可能）及三尖瓣有贅生物，中度肺動(dòng)脈高壓。入院經(jīng)積極抗感染治療，體溫不降，多次血培養(yǎng)陰性，全身狀況日漸衰弱，考慮為：起搏器植入引起的感染性心內(nèi)膜炎，且心臟彩超檢查支持診斷，治療關(guān)鍵是將起搏器導(dǎo)線取出。患者在全麻下行永久起搏器及導(dǎo)線取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右房側(cè)壁有一2.5cm×2.5cm×2.5cm大小腫物，質(zhì)硬，起搏器導(dǎo)線及三尖瓣未見贅生物。術(shù)后腫物病理診斷：彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。術(shù)后予以長春新堿、阿奇霉素、環(huán)磷酰胺、潑尼松治療，每3周1次，共7次，化療后患者體溫恢復(fù)正常，病情基本緩解。

2 討 論

非霍奇金淋巴瘤可見于各種年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多。男較女為多。大多也以無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首見表現(xiàn)，但較霍奇金淋巴瘤（HD）為少。分化不良性淋巴細(xì)胞易侵犯縱隔。腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于24%患者。大多為晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細(xì)胞分化良好型外，非何杰金氏淋巴瘤（NHL）一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。文獻(xiàn)報(bào)告，原發(fā)結(jié)外淋巴瘤占惡性腫瘤10%～45%。陳如坤[1]報(bào)道原發(fā)于心臟的淋巴瘤，占心臟惡性腫瘤的5.6%，其中4例有收縮性心力衰竭，心臟增大，心包積液等，但均在死亡后明確診斷。蔡則驥等[2]報(bào)道原發(fā)結(jié)外淋巴瘤124例，發(fā)生于心臟淋巴瘤僅1例，是患者死后尸檢確診。Enomoto等[3]報(bào)道2例原發(fā)于心臟的淋巴瘤，侵犯右房和上腔靜脈綜合征，通過外科手術(shù)，心肌活檢證實(shí)為原發(fā)結(jié)外淋巴瘤。故此，心臟惡性淋巴瘤極易誤診，甚為罕見。就本例而言，患者長期不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血，竇房阻滯致緩慢性心律失常，心臟彩超顯示右房贅生物，骨髓檢查未及異常。但是上述依據(jù)仍不足以診斷心臟淋巴瘤，必須切取腫塊經(jīng)病理切片才可明確診斷。如果在臨床上遇到不明原因的心力衰竭、緩慢性心律失常、心臟增大、心包積液、上腔靜脈綜合征等，特別是心臟彩超檢查提示心腔內(nèi)贅生物，并伴有不規(guī)則發(fā)熱消瘦者，均應(yīng)想到有心臟淋巴瘤的可能，必要時(shí)組織活檢已明確診斷。

[1]陳如坤.臨床心外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:771-772.

[2]蔡則驥,潘文生.124例原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤的臨床病理研究[J].中華血液學(xué)雜志,1992,13(2):75-77.

[3]Enomoto S,Abo T.Successful treatment of two patients with primary cardiac malignant lymphoma[J].Int J Hematol,1999,70(3):174-177.