對急性樂果中毒出現反跳現象的觀察護理

陳大平

（瀘縣喻寺中心衛生院，四川 瀘州 646107）

在地處農村的基層醫院，有機磷農藥中毒患者占所有中毒患者的90%以上，由于搶救措施的不斷改進，死于第一高峰期（即中毒后24小時內）的比例在下降，而出現反跳死于第二高峰期（即中毒后2～8天）的比例在相應增加。特別是樂果和氧化樂果中毒，出現反跳的比例最高，時間多為中毒后的第2～8天。我院2006年至2010年共收治樂果和氧化樂果中毒患者45例，出現反跳11例，搶救成功10例，現報道如下。

1 臨床資料

本組11例，其中輕度中毒2例，中度中毒6例，重度中毒3例，均為口服中毒，有5例中毒后1小時內入院，有6例中毒后1～2小時入院，有5例口服樂果≥100mL。搶救成功10例，死亡1例。

2 反跳發生的原因

2.1 毒物清除不徹底和殘留毒物繼續吸收有關

6例口服樂果同時伴進食較多且神智模糊無法催吐，洗胃時食物造成胃管阻塞不暢，導致洗胃不徹底，洗胃時間延長。有3例在入院時嘔吐物污染了口鼻、頭發、頸胸部。

2.2 過早進食或過早活動

有5例進食及下床活動過早，出現胸悶、心慌。樂果及氧化樂果為脂溶性化合物，在肝內逐漸代謝氧化成毒性更強的成分[1]，隨膽汁儲存于膽囊中，當過早進食，特別是進食油脂類食物時膽汁排入小腸，同時殘留在胃皺襞上的樂果溶解在食物中再吸收入血而發生反跳。由于反跳時M受體的敏感性增高，所以中毒癥狀更加嚴重，而抗體在經過長時間的解毒治療后對阿托品產生耐受性等使治療更加困難，病死率更高。

2.3 阿托品減量過早

2例患者因阿托品化誤判致阿托品及膽堿酯酶復能劑減量過快出現反跳反應：1例患者服毒至就診時間短，毒物吸收尚未達到高峰，短時間內將大量阿托品注射后即出現阿托品化表現；1例患者使用阿托品后尿潴留出現躁動不安，致阿托品快速減量。2例患者住院3天后因各種原因堅持出院而致阿托品停用，1例出院后10小時又出現心慌、出汗再入院，1例出現嘔吐、昏迷再入院，經搶救無效死亡。

2.4 阿托品用量不足

由于禁食、每日輸入大量液體、能量合劑等，使血中活性膽堿酯酶濃度被稀釋，阿托品濃度也暫時降低；能量合劑為乙酰膽堿的生成提供原料，短時間內使乙酰膽堿生成增多。兩者相互作用也容易發生反跳。有3例患者在快速補液的過程中出現了心悸、胸悶癥狀。

3 觀察與護理

預防樂果和氧化樂果者發生反跳，要采取綜合的搶救措施，每個環節都影響預后。護理人員必須加強預見性護理意識，在反跳出現之前做好以下護理。

3.1 徹底清除毒物

對口服中毒者徹底洗胃，神智清醒伴有進食者立即催吐，能更快的清除胃內毒物，注意觀察洗出的胃內容物的顏色和氣味，胃內容物由乳白色伴有強烈的刺鼻味至無色無味為止。脫去患者被污染的衣物，用溫水沖洗或擦洗被污染的眼睛、皮膚、頭發，特別注意洗凈指甲縫或者剪掉指甲及頸部皮膚皺褶處。洗胃完畢，由胃管灌入硫酸鎂導瀉。對口服時間較長或口服量多或神志不清的中毒者保留胃管，每隔4小時重復洗胃一次，同時觀察洗出液的氣味顏色等。因樂果在吸收后可再由胃黏膜細胞分泌進入胃腔，導致殘毒繼續吸收。

3.2 及時建立靜脈通道

盡早、足量反復持續用藥，使之快速、持續阿托品化，在觀察是否達到阿托品化的過程中，要結合個體差異、病程全面細致的觀察，綜合動態的分析，以免造成阿托品用量不足、減量過早。正確判斷阿托品化的指針：皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔散大不再縮小、體溫持續在38℃、心率加快至110～120次/分、肺部羅音顯著減少或者消失、意識障礙減輕、昏迷開始蘇醒、輕度躁動不安、尿液由清轉為混濁、血尿等，為治療提供可靠的依據[2]。

3.3 密切觀察病情變化

樂果中毒患者出現反跳，若救治過緩，患者將很快出現肺水腫、昏迷、呼吸衰竭而死亡。因此護理人員加強巡視病房、細心觀察，及時發現反跳先兆，及時報告醫生，及時搶救，是患者獲救的關鍵。應重點觀察以下幾個方面：①瞳孔：散大的瞳孔逐漸縮小應特別注意，有5例患者出現瞳孔逐漸縮小；②皮膚：有2例患者出現前額發際，鼻周及腋下有輕微出汗等現象；③神智：有2例患者躁動不安突然安靜并伴面色發白；④進食：有5例患者進食后出現胸悶、出汗、精神萎靡；⑤體溫血壓：體溫降至37℃以下，血壓正常又突然升高等。

3.4 準確的記錄出入量

準確掌握輸入量和滴速，觀察水電解質酸堿失調，密切觀察患者的排尿情況及尿量。對未排尿及尿量少的患者，查看床單有無被尿液浸濕，觸摸下腹膀胱有無脹滿，導尿管有無受壓扭曲或者脫落等，防止尿潴留致患者躁動不安，以便更準確地判斷是否達到阿托品化指征。

3.5 做好患者的心理護理

對神清的患者給予安慰疏導，幫助樹立重新生活的信心，盡量避免引起患者激動的各種因素，保持情緒穩定，使其能積極主動的配合治療和護理。

3.6 飲食護理

向患者家屬解釋過早進食及進食油脂類食物對患者的危害性，在醫囑可以進食時，指導家屬給予患者脫脂牛奶、米湯等流質飲食，且進食速度宜緩慢，可防止膽囊強烈收縮，在短時間內釋放儲存的毒物。進食后要密切觀察病情變化，可在進食過程中適當增加阿托品的用量，避免中毒反跳的發生[3]。

3.7 健康教育

向患者及家屬講解清楚樂果及氧化樂果中毒的危害性，并要求其住院觀察治療的時間為不少于8～14天。以防止過早停藥而發生反跳意外。對住院少于7天的患者，聯系當地鄉村醫生繼續觀察。

[1]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2007:963.

[2]戴建溪,李霖.抗膽堿劑治療有機磷中毒阿托品化指標的重新評[J].中國醫院藥學雜志,2003,9(23):548.

[3]方詠梅,趙芳.服用有機磷農藥重度中毒患者開始進食時間的研究[J].中國實用護理雜志,2006,22(2):1-4.