乳腺癌保乳手術(shù)23例分析

任旭光

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，隨著診斷技術(shù)及人保健意識(shí)的提高，乳腺癌外科從局部解剖為基礎(chǔ)追求徹底性的根治手術(shù)，向全身生物學(xué)改變?yōu)橹笇?dǎo)理論的防治方向發(fā)展，使乳腺癌的局部治療發(fā)生了很大變革。保乳手術(shù)在歐美國(guó)家已成為治療乳腺癌常用術(shù)式。我院自2004年至2009年間對(duì)23例乳腺癌患者實(shí)施保乳治療，獲得較為滿意的效果。為總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院對(duì)23例女性病例行乳腺癌保乳手術(shù)。年齡28～75歲，中位年齡47歲。所有患者術(shù)前均行彩超和X線鉬靶檢查，其共同特征表現(xiàn)為腫瘤位于乳暈外周圍，邊緣較為清晰，呈單發(fā)，直徑在3.0cm以下，乳房皮膚無桔皮樣變，乳頭無浸潤(rùn)性下陷，未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大。TNM分期：Ⅰ期（T1N0M0）18例、Ⅱ期（T1～2N0MO）5例。全部病例術(shù)前術(shù)中得到病理診斷，其中14例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，5例為浸潤(rùn)性小葉癌，4例為髓樣癌，15例患者轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)（ER和PR陽性各10例），18例ER、PR均為陽性，3例均為陰性，各有1例ER、PR陽性。

1.2 手術(shù)方式

患者行腫瘤局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。常規(guī)麻醉，梭形切口位于乳頭與腫塊中心連線為軸，距腫瘤邊緣≥2.0cm處，直至垂直切至胸大肌筋膜，不作皮下潛行游離，一并剝離基底部和胸大肌筋膜，整塊移除標(biāo)本。標(biāo)本上下、內(nèi)外以及中心基底部用線做好標(biāo)記，送冰凍病理檢查，保證切緣陰性[2]。之后，按根治術(shù)常規(guī)要求將腋窩淋巴組織清除，腫瘤切除后瘤床放標(biāo)為術(shù)后放療定位，手術(shù)完畢常規(guī)處理。

1.3 術(shù)后綜合治療

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行化療、放療治療。

根據(jù)患者具體情況，選擇適宜的化療方案。可供選擇的化療方案有環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，上述方案中用阿霉素替換氨甲蝶呤的CAT方案、用紫杉醇、阿霉素替換環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化療于術(shù)后2周開始，放療在術(shù)后6～8周開始，未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，照射區(qū)域?yàn)槿橄?胸壁，應(yīng)用內(nèi)切野和外切野；已經(jīng)轉(zhuǎn)移至腋窩巴結(jié)者，在上述照射區(qū)域的基礎(chǔ)上，加鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)和腋窩淋巴結(jié)區(qū)，腫瘤病變位于內(nèi)側(cè)者，照射區(qū)域再加胸廓內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。按療程完成放療后，繼續(xù)完成化療之剩余療程。ER、PR陽性者行連續(xù)5年內(nèi)分泌治療，陰性者給予免疫治療和（或）中醫(yī)中藥調(diào)理治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果

所有病例保乳術(shù)后恢復(fù)良好，整型滿意，患側(cè)乳房外形豐滿，手感良好，患者心理障礙明顯改善。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間在6個(gè)月～5年之間。其中，復(fù)發(fā)2例（補(bǔ)行改良根治術(shù)），總生存率100%。

3 討 論

乳腺癌是全身性疾病，這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同。在早期階段，癌細(xì)胞就有血行轉(zhuǎn)移的可能，采用不同的局部手術(shù)方式，一般不影響生存率。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，這成為縮小乳腺癌手術(shù)范圍的理論依據(jù)[1]。但是，快速發(fā)展的影像技術(shù)和針吸活檢技術(shù)，使得輔助治療效果的提高，和人們對(duì)生存質(zhì)量的追求，已使乳腺癌的早期診斷和治療成為可能，使保乳手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，且取得較好的效果。

保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。保乳手術(shù)必須在根治的基礎(chǔ)上，盡可能使術(shù)后乳房保證良好外形和對(duì)稱性，保持自然的美觀，大幅度消除患者術(shù)后心理障礙，明顯提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量和審美觀點(diǎn)，為患者所接受。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，保乳手術(shù)適用TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌，要求為早期癌變、呈單發(fā)、周圍型，腫瘤邊緣較為清晰、直徑在3.0cm以下，未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大，乳房X線鉬靶顯示無散在鈣點(diǎn)，患乳術(shù)前無放射治療史；無血管膠原性疾病及其他禁忌證[3]。出于患者自我要求行保乳術(shù)，且具備術(shù)后化療和放療的支持。以上為保乳手術(shù)的適應(yīng)證，實(shí)際工作中要嚴(yán)格掌握。

影響保乳手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素為切除范圍，包括徹底切除腫瘤原發(fā)灶和清除腋窩淋巴結(jié)，前者又包括局部切除乳腺腫塊、切除乳腺區(qū)段和切除乳腺象限，切除范圍原則上應(yīng)超過2.0cm的正常組織，必須保證切緣陰性，確定無癌組織殘留；切緣上下和內(nèi)外以及中心基底部多點(diǎn)取材送病理學(xué)檢查。后者必須保證清除所有可能轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，藉此可確定腫瘤的分期，估計(jì)術(shù)后療效，選擇適宜的術(shù)后綜合治療方案。可以達(dá)到降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存率的目的。

切緣狀態(tài)，術(shù)后放、化療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段[5]。王磊等報(bào)道，象限切除后10年局部復(fù)發(fā)率為4%，距腫瘤2.0cm廣泛切除10年局部復(fù)發(fā)率為7%，距腫瘤1.0cm切除10年局部復(fù)發(fā)率為13%，腫瘤局部切除10年局部復(fù)發(fā)率為17%[4]。要切實(shí)預(yù)防或降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，必須根據(jù)患者具體情況，采取適宜的術(shù)后綜合治療措施，保證保乳手術(shù)治療效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者早期行保乳手術(shù)是可行的，并且是必要的。這就要求外科醫(yī)師在術(shù)前要將手術(shù)切口設(shè)計(jì)好，術(shù)中注意徹底游離術(shù)區(qū)皮瓣和保留乳腺以及切除和縫合技巧，術(shù)后切口包扎時(shí)注意避免壓迫乳頭等，將有助于保持保留乳房的外形美觀效果；同時(shí)配合術(shù)后輔助放療、化療及內(nèi)分泌治療，可以達(dá)到與改良根治術(shù)相同的治療效果。采用保乳術(shù)可以保證乳房良好的外觀形態(tài)，外形豐滿，雙側(cè)對(duì)稱，效果滿意；同時(shí)在滿足美容的前提下，大大提高了患者生活質(zhì)量，消除了心理障礙，是一種較好理想治療方法。

[1]沈鎮(zhèn)宙,李鶴成.談乳腺癌外科治療中的熱點(diǎn)回顧[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(2):89-91.

[2]朱立元,龍光輝,于志強(qiáng),等.保留乳房的改良術(shù)式乳腺癌根治術(shù)21例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2003,12(5):332.

[3]李文萍,王欣,許娟,等.早期乳腺癌保乳手術(shù)42例報(bào)告[J].乳腺病雜志,2004,2(1):23-25.

[4]王磊,肖公正.早期乳腺癌保乳治療及臨床評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(1):1319.

[5]朱立元,韋偉,于志強(qiáng),等.乳腺癌保乳手術(shù)的體會(huì)[J].臨床外科雜志,2004,12(11):681-682.