對圍手術期預防應用抗菌藥物的干預效果調查分析

趙曙剛

云南省德宏州醫療集團人民醫院，云南芒市 678400

外科手術過程中，感染是最常見的外科手術并發癥，合理規范的預防性使用抗菌藥物有助于減少手術切口的感染，抗菌藥物的預防應用已成為外科手術的常規。近年來隨著抗菌藥物的濫用引發的細菌日益嚴重的耐藥問題，引起我國乃至全世界人們的關注。2004年10月衛生部等部門聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]，以下簡稱《指導原則》；2006年出臺了《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》[2]，以下簡稱《指南》；2009年衛生部再次頒布了《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]，以下簡稱《通知》，根據以上文件內容和原則 ， 某院醫務科組織相關職能科室經過多次的摸底調查研究，結合衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求和醫院實際情況，制定了醫院抗菌藥物合理應用實施細則和一系列行政獎懲規定，于2011年5月開始全院動員、政策宣傳、培訓考核等活動，從6月開始，每月組織一次專項檢查活動，檢查結果公示，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人實行獎懲并納入年終考核和績效考核。本研究通過比較某院實行抗菌藥物合理應用實施細則進行干預前后抗菌藥物在圍手術期預防性使用的情況，以評價對抗菌藥物合理應用進行干預的效果，分析不合理用藥的主要因素變化，為下一步構建完善的合理用藥規范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取某院2011年1～5月干預前的外科系統出院病歷175份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口分別為60例、108例、7例；6～12月干預后的出院病歷181份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口分別為61例、111例、9例，所有抽取病歷均排除術前感染可能。兩階段患者性別、年齡等病歷一般資料分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對隨機抽取的病例采取回顧性調查方法，按設計好的“圍手術期抗菌藥物使用情況調查表”填寫，內容包括（1）患者信息：姓名、性別、年齡、既往史、過敏史等；（2）手術信息：手術名稱、切口類別、手術起止時間、切口愈合等級等；（3）藥物信息：藥物名稱、給藥方式、用法用量、用藥時間（術前）、用藥持續時間、聯合用藥、藥物更換等，然后將調查表信息輸入Excel表格進行統計，按已制定的合理用藥標準進行用藥合理性評價，對不合理使用情況分類匯總，分析比較干預前后不合理使用因素的變化。

1.3 合理用藥評價標準

參照《指導原則》、《指南》、《通知》的有關內容，制定本次調查的抗菌藥物預防應用合理性評價標準。見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物預防應用合理性評價標準

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

所抽取的全部356份病歷醫囑用藥統計顯示，干預前的175份病例抗菌藥物應用率為100.0%，干預后181份病例抗菌藥物應用率為97.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）；所使用的抗菌藥物有5類17種，住院期間主要給藥方式以靜脈滴注為主， 經過統計排序使用率前3位種類和前4位品種。見表2。出院帶抗菌藥物干預前有98例為56.0%，主要為頭孢克肟分散片，干預后有61例為33.7%，主要為頭孢氨芐緩釋片，術后給藥持續時間干預前后平均為4.8 d、4.1 d。

表2 圍手術期抗菌藥物使用率前3位藥物種類及前4位藥品排序

表3 圍手術期抗菌藥物預防應用不合理情況統計[n（%）]

2.2 圍手術期抗菌藥物應用不合理情況

按已制定的抗菌藥物使用評價標準（表1）對所抽取的病歷進行評價，將不合理情況分類匯總，比較干預前后不合理因素的變化，見表3。從中可以看出干預后某院圍手術期抗菌藥物預防性應用有了較為顯著的變化。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

《原則》和《指南》指出“選擇抗菌藥物時原則上應選擇相對廣譜殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、低價的原則。”第一、二代頭孢菌素是最符合預防用藥目的的，經統計某院干預前選用最多的是第三代頭孢菌素和β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑使用率分別為43.4%、31.1%，存在較明顯的用藥級別偏高的問題，有較明顯的選用不合理性，而《通知》中頭孢唑啉、頭孢拉定作為外科圍手術期的首選預防用藥而在某院很少被應用，針對此現象，某院采取以下干預措施：（1）按抗菌藥物的分級制定各級抗菌藥物的使用強度指標；（2）合理制定各科抗菌藥物的使用金額比例；（3）嚴格執行抗菌藥物的分級管理和使用權限。以上干預措施實施后，明確了控制指標、細化了抗菌藥物分類、界定了使用權限，在很大程度上遏制了用藥起點偏高問題，一代頭孢菌素注射用五水頭孢唑啉的使用率由3.5%上升到51.1%，位居使用率排列第1位，但價格相對較貴沒有兼顧低價原則，要求臨床醫師在藥物選擇時應加考慮，同時藥物選擇不當由57.7%下降為19.9%，表明合理用藥干預措施發揮了有效干預作用，但由于各科室使用抗菌藥物的差異，按統一的使用強度標準控制是不適宜的，應進一步細化到分科分級控制抗菌藥物的使用強度，同時考慮不同科室和手術部位感染病原菌的分布及其耐藥狀況，建議醫務科會同感染管理科、細菌實驗室、臨床藥學等科室，加強合作，定期公布醫院病原菌耐藥性監測結果，根據細菌耐藥性的變遷調整、制定各科室手術預防應用抗菌藥物選擇范圍，使行政干預措施與技術層面干預有機結合，減少外科醫師選擇抗菌藥物的盲目性和隨意性。

3.2 給藥時機和療程

關于術前給藥時機《指導原則》指出接受清潔手術前0.5～2.0 h內給藥或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，若過早或術后給藥，錯過細菌發生污染或定植時間，就無法獲得預防的預期效果，從表3可以看出某院在這一方面取得了較為顯著的干預效果， 用藥時機不當由于干預前的85.1%下降為7.7%（P＜0.05），說明經過政策宣傳，抗菌藥物知識學習培訓等，外科臨床醫師對抗菌藥物預防手術切口感染機制有了較清晰的認識，對于原則性的錯誤用藥有意識地進行了改正。術前給藥時間不明確主要表現為外科臨床醫師在醫囑中只標明“術前或手術時用”，未注明具體時間和要求，導致護士按臨床普通輸液慣例過早或術后再使用抗菌藥物，以及病房護士與手術室護士之間的銜接環節上，通過與病區護士長等溝通，從管理方面重點強調護士簽名和標明用藥時間，理順環節上的銜接，此不合理用藥現象由21.1%下降到干預后的3.3%，干預效果顯著。術后用藥時間《指導原則》指出抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h，手術時間較短者（＜2 h）的清潔手術，術前用一次即可，從表3可以看出術后用藥時間過長，由干預前的80.0%略降為71.2%，術后給藥持續時間干預前后平均為4.8 d、4.1 d，無顯著改善，經與外科臨床醫師交流，認為在目前的條件下，或多或少對術前準備、無菌技術、消毒技術、術后護理等環節存在疑慮，過短使用抗菌藥物一旦導致感染易增加醫療風險，因此需要抗菌藥物為其手術過程保駕護航，出院帶藥也是基于此目的的考慮，使預防用藥得以延續和鞏固，經統計出院帶藥干預前為98例，占56.0%，干預后仍為61例，占33.7%；出院帶藥大多為3～5 d的口服劑量，已有研究證實，術后切口感染主要與患者年齡、手術大小、手術種類、持續時間有關，而與抗生素使用的時間無關[4]。針對臨床醫師對抗菌藥物應用療程與感染的關系缺乏正確認識，應加強這方面的知識講座，培訓學習等活動和宣傳，另一方面從無菌操作、消毒技術、術后護理等方面從嚴要求給予支持，消除醫師對這方面的疑慮。

3.3 抗菌藥物使用率

《通知》明確要求醫療機構要重點加強I類切口手術預防性使用抗菌藥物的管理控制，Ⅰ類切口手術一般不需要預防使用抗菌藥物。本次調查干預前抗菌藥物使用率100%，干預后仍為97.8%，差異無統計學意義（P＞0.05），說明合理用藥干預措施在這方面效果不佳，臨床仍存在切口必用藥防感染觀念，臨床醫師對抗菌藥物過度依賴性和慣性，需要制定更細則化、明確化的圍手術期預防應用抗菌藥物操作規范來干預，并在專項檢查中應重點加強這方面的監管、懲處力度。

3.4 聯合用藥

聯合用藥不當干預前后分別為15例、8例，主要集中表現為聯合無指征和聯合不合理，如2例Ⅰ類切口手術不易發生厭氧菌感染卻聯用奧硝唑注射液，屬于無指征聯合；有3例聯合使用氨基糖苷類+第一代頭孢菌素，雖有顯著的協同效應，但會增加腎毒性；2例注射用頭孢西丁鈉+奧硝唑注射液聯用，其中頭孢西丁不僅對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌有效且對厭氧菌同時有效，適用于需氧及厭氧菌的混合感染，因此應用頭孢西丁就無需再聯用奧硝唑，屬于聯合不合理。圍手術期預防用藥，大多無須聯合用藥，對于藥物聯合應用需要根據患者切口易感染的病原菌歸屬與特點，抗菌藥物的抗菌譜、藥物之間的配伍禁忌、相互作用等因素考慮聯用的必要性和合理性，醫師一般難以全面掌握，而藥師因相對掌握較豐富的抗菌藥物知識，因此建議加大臨床藥師對圍手術期預防使用抗菌藥物的參預和干預力度，結合臨床醫師的豐富臨床經驗，才能有效減少不合理用藥的發生。

3.5 更換藥物

調查顯示，干預前有38例在沒有臨床和實驗室依據的情況下采取更換藥品，表明臨床醫師用藥的隨意性，對此方面的意識淡薄，通過合理用藥干預措施干預后，有了明顯的改善，無依據更換藥品減少為3例，由干預前的21.7%降為1.7%，例如細菌病原學的診斷，一般都能積極送檢，送檢結果也為臨床治療進一步指明了方向，對降低術后感染，減少臨床風險有積極作用，因此根據細菌培養或藥敏結果更換用藥的干預措施得到了臨床醫師的認可和執行。

上述調查結果表明通過各種合理用藥干預措施有效干預后，很大程度上遏制了圍手術期抗菌藥物的不合理應用，節約了醫療資源，提高了醫療質量和用藥安全，但有些問題一定程度上仍然存在如預防用藥指征不明確、術后用藥過長，藥物選擇等問題需要在今后的工作中進一步加于細化、明確化合理用藥規范，加大監管力度和培訓力度，逐步規范圍手術期抗菌藥物的合理應用。

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號，2004-08-19.

[2] 中華醫學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南 [J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[3] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號，2009-03-23.

[4] 曾大勇.圍術期抗菌藥物預防應用現狀調查與干預[D].福州：福建醫科大學，2010：31.