階梯療法治療腰椎間盤突出癥的意義

李盛華 孫鳳歧 宋 敏

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，臨床發(fā)病率5%，是造成腰腿痛的常見原因。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就介紹了腰痛的手法治療。古希臘《疾病的論述》中已經(jīng)應用“坐骨神經(jīng)痛”這一名詞［1-2］。1934年Mixter和Barr提出“腰椎間盤突出癥”并認定其成為產(chǎn)生“坐骨神經(jīng)痛”的主要原因以來，腰椎間盤突出癥便成為骨科常見病之一［3］。

1 病因病機

腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛疾患，該病好發(fā)于20～50歲的青壯年，男女比例為4∶1。腰腿痛患者約占外科門診患者的50%，占骨科門診患者的70%左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診患者的20%左右。椎間盤是兩個椎體間的連接物，是構成脊椎骨的負重關節(jié)。每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板3個部分組成，隨著年齡的增長以及不斷遭受擠壓、牽引、旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)等外力作用，椎間盤發(fā)生退化，髓核含水量逐漸減少失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或產(chǎn)生裂隙，這是內(nèi)因。在外力的作用下，如彎腰提取重物時，椎間盤后部壓力增加，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出；少數(shù)患者腰部著涼后，肌肉張力增高，導致椎間盤內(nèi)壓升高，促使已有退變的椎間盤突出。《諸病源候論·腰腳疼痛候》說“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腿痛”。可見外傷和風寒濕邪是導致椎間盤突出的外因，椎間盤突出癥之所以在腰部容易發(fā)生，是由于腰椎的負重量及活動度較頸胸椎大，尤以腰4、5，腰5、骶1之間更易發(fā)生椎間盤突出，這幾點是全身應力的中點，負重及活動度最大。多數(shù)患者有不同程度的腰部外傷史，主要以腰部及下肢反射性疼痛為主，咳嗽、噴嚏、用力排便時，均可使神經(jīng)根緊張而加重癥狀，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，屈髖、屈膝臥床休息時疼痛減輕［4］，若突向椎管內(nèi)的髓核或纖維環(huán)碎片未壓迫神經(jīng)根時以腰痛為主，反之則以腿痛為主，受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚可出現(xiàn)感覺異常，早期多為皮膚過敏，繼而出現(xiàn)麻木或感覺減退［5］。

2 臨床分型

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。根據(jù)纖維環(huán)破裂及髓核突出的程度分為5型：纖維環(huán)環(huán)狀膨出，纖維環(huán)局限性膨出，椎間盤突出，椎間盤脫出，游離型椎間盤。根據(jù)突出的部位，臨床上將腰椎間盤突出癥分為3型：后外側(cè)突出，中央型突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出。大部分患者保守治療有效，80%的患者可以得到緩解、改善，甚至治愈［6］。約有10%～18%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術治療［1］。1934年美國哈佛大學醫(yī)學院的Mixter和Barr首次用手術治愈腰椎間盤突出癥，迄今，腰椎間盤突出癥的手術治療史已達70多年。經(jīng)過大量的實驗和臨床研究，該病的診斷技術逐步完善，手術方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新［7］。

3 治療方法

腰椎間盤突出癥的治療方法甚多，診斷與治療均需要綜合考慮，應用階梯療法治療腰椎間盤突出癥應該是脊柱外科醫(yī)生必須掌握的一種方法。階梯療法系指針對各科疾病，在全面了解患者病情，熟悉掌握各種治療措施與方法的基礎上，根據(jù)疾病的證候、分期分型特點，選擇規(guī)范化的、程序化的、遞進性的、科學合理的治療方法。所謂腰椎間盤突出癥治療的階梯療法就是從保守治療—介入、微創(chuàng)治療—常規(guī)手術治療—非融合固定治療—融合固定治療的階梯式選擇。其中有兩個關鍵點：首先越是高級階梯的治療創(chuàng)傷越大，對機體自然解剖狀態(tài)的干預越大；其次是每一高級階梯的治療都可作為對相鄰低階梯治療的補救措施，一個疾病具有如此多的治療方法，一方面顯示了人們的關注程度，另一方面也說明還有很多懸而未決的問題有待商討。如何針對病情，正確選擇治療方法，掌握好各種治療方法的適應證和禁忌證以及他們的優(yōu)缺點，是臨床醫(yī)師必須高度重視的問題；現(xiàn)將階梯療法具體介紹如下。

第1臺階。保守治療腰椎間盤突出癥是經(jīng)典、有效、首選的治療方法，通過正規(guī)的保守治療，80%的患者可以得到緩解、改善、好轉(zhuǎn)，甚至治愈。治療包括：臥床休息、牽引、理療、阻滯治療、口服止痛藥或肌松劑，中醫(yī)學如推拿按摩、針法、灸法、針刀療法等［8］。適應于病程短、癥狀輕，影像學檢查椎間盤突出范圍少、程度輕的患者；優(yōu)點：無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷極小，痛苦小，費用低，適用于一些年老體弱的患者，患者也容易接受。缺點：見效較慢、療程較長、療效不穩(wěn)定，治療不徹底等［9］。

第2臺階。介入治療包括激光減壓術、射頻消融術、椎間盤內(nèi)電熱療法、臭氧消融術、膠原酶溶解術等療法［10］，適應于保守治療無效或保守治療暫時有效但反復發(fā)作，伴有坐骨神經(jīng)痛和運動功能障礙者［11］。優(yōu)點：不開刀、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性大，術后患者恢復快，既安全又方便。缺點：需住院治療，僅適用于輕、中度的局限性膨出或突出者［12］。

第3臺階。微創(chuàng)治療包括椎間盤鏡、椎間孔鏡等治療方法，適應于輕到中度的單純包容性腰椎間盤突出［13］；優(yōu)點：創(chuàng)傷小、流血少、痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少、不破壞椎管內(nèi)外結構，不影響脊柱的穩(wěn)定性，而且近遠期療效也不錯。缺點：費用較高，有嚴格的手術適應證等［14］。

第4臺階。常規(guī)手術包括半椎板切除、全椎板切除等手術，適應于當患者病情嚴重，無法借助前面所述方法治療時；優(yōu)點：適應癥廣泛，療效顯著等。缺點：創(chuàng)傷較大，切口長、留有疤痕、且臥床時間長（3～6個月），盡管療效肯定，手術方法也在不斷改進，但手術并發(fā)癥發(fā)生率仍然高，手術可能出現(xiàn)各種意外，不僅破壞了脊柱的穩(wěn)定性，還會留下慢性腰痛等后遺癥，術后癥狀完全緩解者僅占60%，15%患者有腰椎失紊綜合征發(fā)生［15］。

第5臺階。非融合技術與融合技術，非融合技術適用于腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者。常見的癥狀為雙下肢交替麻木、疼痛。鞍區(qū)麻木，大小便異常，變換體位時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀［16］。融合固定手術適用于腰椎間盤病變的終極治療，適用于同時存在腰椎不穩(wěn)、骨畸形、椎管嚴重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴重滑脫的患者。優(yōu)點：安全有效，已成為治療脊柱退變性疾病、脊柱不穩(wěn)等疾病的金標準。缺點：手術中被動牽拉可疑不穩(wěn)定節(jié)段的棘突顯示病變椎板間活動度較鄰近正常椎間隙活動明顯增大，則是確定腰椎不穩(wěn)診斷的最終依據(jù)，腰椎間盤突出癥患者腰椎有潛在的不穩(wěn)定因素存在，手術極易使這種內(nèi)源性不穩(wěn)定加重，并且該手術成為前述各種治療方法的最終補救措施［17］。

4 結 語

目前國內(nèi)已全面開展以上5個臺階的各項療法，選擇腰椎間盤突出癥治療方法的核心問題是確定責任椎間盤，要從整個脊柱的功能改變和椎間盤局部病變兩方面去確認，一定要結合病史、癥狀、體征和其他相關資料綜合判斷。治療方法各有優(yōu)點和局限性，應最大限度保留脊柱整體穩(wěn)定，保留椎間盤結構完整。腰椎間盤突出癥的具體治療要根據(jù)患者的病情嚴重程度、影像學檢查顯示髓核突出的大小和位置、還要根據(jù)患者自身的條件來作出綜合的分析考慮，采用階梯療法治療腰椎間盤突出癥，遵循“能簡單不復雜，能無創(chuàng)不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開刀”、“先簡后繁”的治療原則，為患者提供最簡單、有效、安全、廉價的個性化診療方案。

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