急性心肌梗死行急診PCI 術30例的護理

張 瓊

湖北省荊州市第一人民醫院暨長江大學附屬第一醫院，湖北 荊州 434000

急性心肌梗死 (AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一，盡早、持久、充分開通梗死相關血管可以挽救更多存活心肌，改善患者預后。目前，急診經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)已成為急性心肌梗死患者的首選治療方法。我院2010年8月至2012年4月開展了30例急診PCI治療AMI，取得滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組30例，男23例，女7例;年齡42～72歲 (62.5±11.2)。前壁心肌梗死19例，下壁心肌梗死7例，下壁并正后壁心肌梗死4例。合并高血壓17例，糖尿病10例，有吸煙史17例。梗死相關動脈 (IRA)為前降支19例，回旋支3例，右冠狀動脈8例。單支病變16例，雙支病變9例，三支病變5例;左主干病變1例。急診手術均采取股動脈穿刺，植入國產雷帕霉素洗脫支架共42枚。患者發病到來院的時間為3.8±3.1h，從入院到第一次球囊擴張血管開通時間為65.4±18.2min。術后病變血管再灌注良好，并發消化道出血1例，患者均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于AMI發病急、病情重，患者常伴有瀕死感，對心血管介入治療不了解，對手術療效信心不足，易產生恐懼、焦慮心理。護理人員要細心、耐心幫助他們盡快適應環境，了解他們對疾病的認識程度，針對個體差異進行心理護理。向患者及家屬介紹手術的必要性，告知其該項手術與開胸手術比創傷小、危險性小、愈合快的優點，消除患者緊張、焦慮心理，取得其信任配合，增強其戰勝疾病的信心。

2.1.2 積極完善術前準備 完善各項術前檢查，即刻查血常規、心肌酶譜、凝血酶原時間及電解質等。術前腹股溝及會陰部備皮。行普魯卡因皮試及碘過敏皮試。左上肢留置套管針，觀察足背動脈搏動。遵醫囑給予一定量的抗血小板聚集藥物 (拜阿司匹林、波立維等)。

2.1.3 安全轉運 協同醫生，攜帶除顫儀及急救藥品，將患者安全送達心導管室。

2.2 術中護理

2.2.1 心電監測 再灌注心律失常多發生在冠狀動脈再通的瞬間，是PCI術中常見的并發癥。在心肌缺血狀態下室顫閾值低，患者易發生不同類型的心律失常。在手術配合時，注意力集中，反應靈敏，熟悉手術步驟及手術者的意圖，準確、及時向術者報告心電圖波形改變情況。對術中出現異常情況及時進行主動處理，確保手術順利完成。對于多形性、頻發性的室性早搏給予高度重視，備好利多卡因、胺碘酮等，備好除顫儀;對于慢性心律失常，應備好臨時起搏器，阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等，隨時準備參與到搶救中[1]。

2.2.2 心前區疼痛的觀察及護理 AMI患者在球囊擴張時，疼痛往往會加劇，胸痛往往是某些并發癥的先驅癥狀。術中應隨時了解患者疼痛的性質、持續的時間，必要時遵醫囑冠狀動脈內注入藥物。

2.2.3 造影劑的應用 造影劑用量稍大時，個別患者可出現惡心、嘔吐，應囑患者頭偏向一側，及時清除口腔內嘔吐物。

2.2.4 肝素的應用 術中患者必須處于全身肝素化。正確記錄每次給肝素的時間，并注意觀察有無出血傾向:如穿刺點出血，牙齦出血等。

2.2.5 并發癥的搶救配合 急診PCI患者病情瞬息萬變，術中隨時可能出現各類危及生命的并發癥。常見的有冠狀動脈痙攣、夾層與急性閉塞、慢血流與無復流、支架血栓與支架脫載、冠狀動脈穿孔和與血管穿刺相關的并發癥[2]。臨床表現為突發胸痛加劇，各類心律失常，嚴重者可出現低血壓、心源性休克、心跳驟停等。這對護理工作提出更高要求。一旦發生危及生命的各種并發癥時，護理人員要能識別先兆，把握搶救時機，迅速反應，操作有條不紊，積極投入到搶救工作中。除熟練掌握各項儀器使用和急救技術以外，在手術過程中，應分工明確，有序地開展急救。

2.2.6 心理護理 由于PCI術采取的是局部麻醉，整個手術過程中患者處于清醒狀態，因此要注意觀察患者情緒反應，加強溝通、安慰，消除其緊張恐懼心理。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察生命體征變化 患者術后均在ICU進行監護，嚴密監測患者的生命體征、神志、肢體顏色、心電圖及臨床癥狀的變化，監測有無心律失常及急性冠脈閉塞發生，觀察心電監護ST段和T波的變化，并做好記錄。患者如有胸悶、胸痛等不適，要及時報告醫生采取相應措施。

2.3.2 局部穿刺處護理 本組患者均為股動脈穿刺，術后應采取平臥位，右下肢制動，注意觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫，并隨時注意足背動脈搏動情況，如有足背動脈搏動減弱、肢體蒼白或發涼，應及時通知醫生。制動期間給予下肢間斷按摩，預防肢體缺血和血栓形成。

2.3.3 拔除動脈鞘管的護理 本組患者于術后6～8h拔除股動脈鞘管，拔管前暫時停用肝素，向患者做好解釋，取得配合。拔管時應密切觀察心率、血壓，如發現患者面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢等迷走神經反射癥狀，應及時應用阿托品、多巴胺靜脈推注以及短時間內快速補液，維持有效循環血容量。拔管后穿刺部位上方按壓止血30 min，若無出血，給予彈力繃帶加壓包扎，并注意觀察患者肢端活動、顏色及患者主訴，以判斷壓迫是否到位或過松。沙袋壓迫8 h，24 h后行傷口換藥，解除術肢制動。

2.3.4 抗凝治療的護理 AMI患者體內呈應激反應，血液呈高凝狀態，術后容易形成血栓而導致支架內栓塞，術后根據APTT值給予肝素持續靜脈使用。常規口服的抗凝藥有拜阿司匹林，波立維等。在抗凝治療期間，也常用低分子肝素皮下注射，1次/12h。抗凝治療時應密切監測出凝血時間，以調整抗凝劑的用量。注意觀察患者有無全身出血傾向，關注患者神志、血壓，詢問有無腹痛、腹脹等，及早發現出血先兆[3]。本組發生消化道出血1例，給予止血、擴容、緊急輸血、補充血容量等對癥處理，患者病情控制。

2.3.5 健康指導 術后囑患者多喝水，使尿量在2 h內達到800ml為宜，促進短時間內排除造影劑，但避免加重心臟負荷。術后飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、適量纖維素、高維生素、易消化、高營養，少量多餐。保持大便通暢，以防排便用力而誘發急性冠脈供血不足，便秘者遵醫囑給予緩瀉劑。病情允許時，應鼓勵患者循序漸進地活動。堅持服藥，預防冠脈再狹窄。

3 小結

急診PCI是一種重建冠脈灌注非常有效的方法，可及時、有效疏通血管，保證良好心肌供血，從而降低急性心肌梗死病死率。通過對30例急性心肌梗死患者行急診PCI術的全程護理體會到，高質量的護理工作是預防和減少并發癥、提高手術成功率的重要保證。

[1]周玉珍.急性心肌梗死急診PCI術中再灌注心律失常的特點與護理對策[J].護理學報，2007，14(8):71－72.

[2]馬長生.冠心病介入治療－技術與策略[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2004:10.

[3]廖武艷.心肌梗塞急診冠狀動脈腔內成形術的護理配合[J].當代護士，2007(5):33－34.