關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的認知差異性

劉威， 鮑勇

全球范圍內衛(wèi)生總費用占GDP的比重不斷上升，并且其增長速度超過GDP的增長速度。針對這一趨勢，大量資源被用于研究和探討如何保持衛(wèi)生支出的合理增長，并使醫(yī)療服務質量能夠與公眾期望相匹配。由于醫(yī)療服務需求和產出的不確定性，各個群體對于醫(yī)療服務的認知可能存在較大的差異，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的制定和實施過程面臨極大的困難，這一問題的潛在原因包括兩個方面：首先，相關的研究并沒有獲得一致的結論，從而使政策缺乏堅實的理論基礎；第二，研究所得的一致性結論并沒有被廣泛傳播，從而降低了研究的實踐價值。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實踐取決于受這一體制影響的各利益相關方的認知。

1 理論與實踐的差異性

諾貝爾經濟學獎獲得者Stigler［1］在一篇文獻中寫道：“一位學者應當思想開放，并做到客觀、理性。一位改革家則必須把他的計劃吹得天花亂墜。改革和研究鮮少能夠齊頭并進”。雖然人類社會在過去44年中發(fā)生了天翻地覆的變化，但是這一觀點依然能夠比較準確地描述目前國內的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革。

1.1 醫(yī)療體制改革政策與相關研究的差異

2009年，國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布，引發(fā)了后續(xù)的實踐。基于這項工作的重要性，許多學者分別對改革的不同領域進行了分析和評價，涉及的主題包括藥品加成、醫(yī)療費用付費方式、藥品價格形成機制、全民醫(yī)療保健、衛(wèi)生政策、醫(yī)院公益性、醫(yī)療服務市場、基本藥物制度等［2～9］。總體而言，批評意見居多，將相關的研究加以整理，可以發(fā)現，大部分的討論圍繞兩個問題展開：第一，公立醫(yī)療機構“管辦分離”的制度設計；第二，通過民營資本提升醫(yī)療服務行業(yè)的整體競爭水平。關于前者，政府期望通過“把這個管辦分開在他們管理的內部來解決”的方式加以解決［10］，即主要通過“體制內”的職能重新劃分實現“管辦分離”，醫(yī)療機構依然是政府行政管理的對象，并不能成為“獨立的公共實體”［11］。客觀而言，在資產關系維持不變的條件下，這種解決方式的形成具有其必然性。雖然《關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》的頒布可以被視作積極的信號，但是現有的實踐表明，民營資本的參與程度依然不容樂觀，例如：1999年江蘇省宿遷市的民營化進程被稱為“賣光式”［12］，這一稱謂本身便帶有貶意成分；2003～2005年山東省菏澤市民營化進程出現倒退［13］；2009年上海仁濟醫(yī)院股份制改造進程中所遭遇的問題［14］。

相對于高校和科研機構的研究人員，來自衛(wèi)生行業(yè)主管機構管理者的評論和分析較少，其原因在于職能的差異。考慮到衛(wèi)生行政主管機構管理者的職業(yè)背景，其評價可能更加具有針對性。因此，當廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波坦言“本來我是希望新醫(yī)改能夠促成現行補貼機制有很大改變，但是看了方案以后，我覺得情況不樂觀”時［15］，當上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春直言“中國最大的問題是政府多頭管理醫(yī)院，財政部管財務，人保部管理人，發(fā)改委管規(guī)劃，衛(wèi)生部當然也在管”時［14］，兩者共同的臨床經驗和醫(yī)院院長背景使其對于政策的理解和發(fā)展趨勢的判斷具有較高的可信性。

同上述兩個群體相比，對于臨床醫(yī)師和患者的認知分析更加匱乏。

1.2 對中國醫(yī)療體制改革的國際關注

荷蘭學者Bekedam參與了葛延風主持的研究，并推動了研究成果的傳播。根據這位荷蘭學者的描述，“2003年初……，經濟學家云集的國務院發(fā)展研究中心（DRC）在醫(yī)療衛(wèi)生方面還沒有什么經驗，甚至沒有一個專家是專門研究醫(yī)療衛(wèi)生領域的”［16］。Bekedam的觀點對研究的結論產生了明顯的影響，包括醫(yī)藥分離、臨床路徑、強制性醫(yī)療保障、支付方式轉變和政府同醫(yī)療保險的關系等。

其他學者的研究支持Bekedam的觀點。Yip等［17］將中國醫(yī)療體制改革所面臨的問題歸結為4個方面：醫(yī)療保障的缺乏導致中國居民直接支付了大部分醫(yī)療費用；醫(yī)療服務提供者的逐利行為引起的醫(yī)療服務費用上漲和低效率；醫(yī)療服務提供者和藥品生產企業(yè)的共謀；分割的醫(yī)療服務體系阻礙了合作的開展。同時，該文章指出：中國需要一個類似美國凱澤醫(yī)療集團（Kaiser）的整合服務體系，提供全面的服務。更加值得關注的是，雖然中美兩國在各個領域的差距十分明顯，但Yip等對于中國問題的總結同2008年諾貝爾經濟學獎獲得者Krugman［18］對于美國醫(yī)療服務體系問題的總結驚人地一致。鄒志莊［19］的研究也得到了相似的結論。這位華裔學者認為，“僅僅因為醫(yī)療衛(wèi)生領域有一些如不對稱信息之類的特殊問題，不足以讓我們否定需求和供給的基本定律的適用性”，同時，“中國的國營醫(yī)療體系也導致了城市和農村人口之間在醫(yī)療供給和醫(yī)療保險方面嚴重的不平等待遇。……雖然收入有所增加，但是價格的大幅提升使他們無法獲得同樣的醫(yī)療服務。”

近期關于中國醫(yī)療問題的國際關注來自《Lancet》［20］。2010年，這本權威期刊刊登了關于中國醫(yī)療體制改革的一系列文章。在肯定成就的同時，也指出了未來所面臨問題，包括：學術研究和政府管制的道德問題并未得到解決；食品和藥品安全困擾公眾；醫(yī)療服務質量信息的可得性較差。與《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》相比，上述問題從不同的角度關注醫(yī)療體制改革，其作用是宏觀政策無法取代的。

2 關于衛(wèi)生服務的一般性結論

諾貝爾經濟學獎獲得者Arrow［21］的經典著作《不確定性和福利經濟學》被視作衛(wèi)生經濟學的奠基之作。此后，關于衛(wèi)生服務的相關研究取得了部分共識，可以作為開展實踐的指導。

2.1 醫(yī)療服務對于公眾的健康程度并不具有決定性的影響

流行病學和臨床醫(yī)學的結論表明，醫(yī)療服務只能解釋人類健康水平差異的8%，遠低于生活方式（60%）、環(huán)境（17%）和遺傳因素（15%）對于健康的影響［22］。因此，如果醫(yī)療體制改革的最終目的是提升公眾的健康水平，將資源投入于醫(yī)療服務領域也許并不是最佳的選擇。政府無法通過立法的形式強制公眾選擇更健康的生活方式，但可以對相關的危險因素進行控制，如禁煙限酒等，但這可能引起財政收入的下降。

2.2 醫(yī)學知識無法提供嚴格和準確的健康問題解決方案

針對某種疾病的最佳治療方式是患者和醫(yī)師的共同追求，但是醫(yī)學知識的發(fā)展速度遠遠超過醫(yī)師的學習能力，因此，大部分醫(yī)師的行醫(yī)方式在其從醫(yī)學院畢業(yè)之時便已經形成較為固定的模式，醫(yī)學知識的最新進展無法充分應用于醫(yī)師的臨床實踐。美國國家醫(yī)學圖書館館長Lindberg［23］在向美國國會陳述時，對這一問題進行了精彩的描述：“如果讓一個認真的醫(yī)生每天讀兩篇文章讀上一年，那么在這一年的年底，他只需要648年就可以讀到最新的文獻了”；另一項類似的研究則認為：“將原始研究的14%應用到患者護理上需要17年的時間”［24］。

2.3 政府并未出資提供醫(yī)療服務

無論在任何體制下，公眾都必須支付醫(yī)療費用。醫(yī)療服務消費者以直接支付和間接納稅的形式承擔醫(yī)療費用，政府扮演轉移支付的角色，實現社會公平和效率目標，并不存在恩賜或者憐憫，更不存在將醫(yī)療服務成本轉嫁于政府的“魔術般”的支付模式。醫(yī)療服務投入的增加必然面臨其他方面的福利損失，最終的均衡是社會選擇的結果。提供更加完善的醫(yī)療服務需要每個參與者支付更多的資源，但是衛(wèi)生政策更加傾向于使用“政府或者雇主支付醫(yī)療費用”的描述，以至于普林斯頓大學的Quinn［25］針對美國的醫(yī)療體制改革發(fā)出了如此的感嘆：“如果使覆蓋全民的醫(yī)保立法得以通過的唯一方法是繼續(xù)‘雇主承擔費用’的謊言，那么我也贊成這么做”。

2.4 保險覆蓋范疇的擴大并不能降低總費用支出

關于這一結論，Rand的研究最具說服力：承保范圍越大，醫(yī)療服務的使用越頻繁，醫(yī)療服務支出越高，住院服務同門診服務并不是相互替代的關系［26］。

2.5 擴大醫(yī)療服務的供給無助于醫(yī)療服務費用的降低

“增加醫(yī)療服務供給能夠增加競爭，從而降低醫(yī)療服務費用”的觀點并沒有得到實證研究的支持；相反，“供給能夠自動創(chuàng)造需求”的觀點十分普遍，而關于誘導需求的文獻可謂數不勝數。醫(yī)療服務的總支出由服務價格和服務數量共同決定，競爭能夠降低服務價格，但是醫(yī)師能夠決定服務數量，因此兩者的乘積未必會隨著醫(yī)療服務供給的增加而減小。

2.6 為不同類型的群體設計不同的醫(yī)療保險方案將導致嚴重的后果

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合為不同的群體設計了不同的籌資方式、服務涵蓋范疇和支付水平，不同保險體系的并存必將面臨嚴重的經濟和道德問題，因為每個群體都會認為其他的群體獲得了額外的利益，而自身所在的群體承擔了所有的成本。大多數商品的獲得取決于消費者的經濟和政治地位，因此社會必然存在不平等，制度設計可以控制差距的增加，而沒有任何制度能夠提供全民醫(yī)療保障體系所象征的公平。

3 對認知差異程度的進一步分析

文獻整理的結果表明，不同群體對于衛(wèi)生改革政策的認知存在差異，但卻并未說明差異的程度，因此對差異程度的定量分析是未來研究需要解決的問題。以上述的分析為基礎，本研究團隊制作了調研問卷，涵蓋規(guī)范性和實證性問題。小樣本調查已經實施，用于驗證問卷的信度和效度。按照設想，問卷將被用于分析高等教育機構研究人員、衛(wèi)生行政管理機構管理人員和醫(yī)療機構職業(yè)醫(yī)師3個群體對于衛(wèi)生改革政策的認知一致性，對組間差異進行定量分析。本研究團隊將報告進一步研究的發(fā)現和結論。

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