關節鏡下清理術加腔內注射玻璃酸鈉治療早中期骨性關節炎

黃小順 林大鵬

膝關節骨性關節炎，是一種中老年人常見的慢性退行性疾病，以膝關節腫脹、疼痛和活動受限為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量［1］。隨著我國人口老齡化的趨勢，膝關節骨性關節炎患病率也逐年升高。膝關節骨性關節炎已成為導致老年人殘疾最主要原因之一，60歲以上老年人患病率高達78.5%［2］。我院在2008年3月至2011年6月之間采用關節鏡下關節清理術加關節腔內注射玻璃酸鈉治療早、中期膝關節骨性關節炎并隨訪療效，取得良好效果。現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2008年3月至2011年6月之間，我院對63例膝關節骨性關節炎患者進行了關節鏡下關節清理術加關節腔內注射玻璃酸鈉治療并得到隨訪。男24例，女39例;年齡:38～75歲，平均(61.4±1.6)歲，病程:2～20年，平均(9.5±1.2)年;雙膝疼痛14例，右膝疼痛26例，左膝23例;全部均行膝關節正、側位及髕骨軸位X線片檢查，Kellgren-Lawrence分級:Ⅰ度10例、Ⅱ度26例、Ⅲ度22例、Ⅳ度5例。納入標準:1、符合美國風濕病學會膝關節骨性關節炎診斷標準［3］。2、無嚴重的心、肺、腦、肝、腎功能障礙及造血系統疾病。3、無膝關節外傷、膝關節腔內注射、膝關節鏡治療史。4、無玻璃酸鈉過敏史。5、排除炎癥性關節炎、痛風、骨結核、腫瘤、骨髓炎及精神疾病。6、術前X線片，無明顯關節力線異常的骨關節炎病例。

1.2 治療方法 麻醉采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。患側大腿中上1/3常規捆扎氣囊止血帶。才用髕前外側入路進行關節鏡檢查，按常規順序進行檢查即:由髕上囊、內側隱窩、膝關節內側軟骨及內側半月板、股骨髁間窩、前后交叉韌帶、膝關節后關節囊、膝關節外側軟骨及外側半月板、外側隱窩，最后為髕股關節、脂肪墊。全面了解軟骨及半月板損傷情況，判斷滑膜變性、炎癥及增生的程度，半月板損傷類型及修復的可能。根據鏡下所見的不同情況采取不同的處理措施，刨削增生滑膜，摘除關節內游離體，修整或成形半月板退變、損傷，剝脫軟骨行修整基底鉆孔，松解、刨削緊張的滑膜皺襞，咬除、打磨骨贅，然后用大量生理鹽水(沖洗量為6000～9000 ml/膝)沖洗膝關節。行玻璃酸鈉注射液2.5 ml關節腔內注射，閉合創口。稍活動關節數次，使之遍布整個膝關節，松止血帶，采用彈力繃帶加壓包扎。此后每周膝關節腔內注射1次玻璃酸鈉，連續5周。

1.3 術后處理 術后3～5 d內，采取抬高患肢、局部間斷冷敷、應用非甾體類消炎鎮痛藥物及適當脫水消腫等治療。術后第2天疼痛減輕后逐漸開始肌肉活動訓練，以肌肉等長收縮鍛煉為主，以患肢輕度酸脹為限。術后3 d后去除彈力繃帶，開始直腿抬高訓練。術后5 d后開始關節被動活動訓練，并采用下肢持續被動活動器輔助訓練。術后6～8周內部分負重，保護性負重期結束后，開始主動關節活動練習并逐步恢復至完全負重，不得行扭轉及跳躍性活動。出院后長期隨訪，指導康復訓練。

1.4 療效判定標準 采用Shahariaree標準［4］評判療效，良好:疼痛及壓痛完全消失，腫脹數日內消退，關節功能正常;尚可:疼痛明顯減輕，無壓痛，關節功能基本正常，上下樓梯無感覺困難;差:疼痛、腫脹及運動功能無改善或更差。

2 結果

獲得隨訪時間:3～24月。術后3月:隨訪63例，良好45例;尚可16例;差2例，有效率96.8%。術后6月:隨訪50例，良好30;尚可15例;差5例，有效率90%。術后1年:隨訪40例，良好17;尚可13例;差10例，有效率75%。術后2年:隨訪25例，良好3例;尚可8例;差14例，有效率44%。

3 討論

骨性關節炎存在關節軟骨損傷、退變、骨質囊性變或骨質硬化、反應性滑膜炎及增生和關節腔內積液等一系列病理變化，產生化學性炎癥物質。化學性炎癥免疫反應又進一步加重關節軟骨的損傷，形成軟骨損傷-炎性反應-再損傷的惡性循環，從而引起關節反復腫脹、疼痛及功能障礙。

關節有限清理術可通過對關節內增生的滑膜、退變或損傷的半月板、脫落的組織碎片、滑膜皺襞、剝脫的軟骨、增生的骨贅及游離體等進行刨削、修整、摘除、沖洗等系列處理，使關節內環境恢復到較好的狀態，不但清除了致病因素及修復損傷組織，而且通過清除了化學性炎癥物質及其生成，切斷了惡性循環的環節，從而使關節癥狀得到了消除或緩解，延緩老年性骨性關節炎的病程發展［5］。

透明質酸主要是由滑膜細胞及單核吞噬細胞合成，是關節液及軟骨基質的主要成分，具有潤滑關節、營養關節軟骨、抗感染、促進創傷愈合等多種重要的生理功能。骨性關節炎中，透明質酸在關節內的代謝發生異常，其濃度明顯降低，導致軟骨降解和破壞;同時潤滑作用也相應降低，使軟骨彈性減弱，加劇損害。因此，關節內注射玻璃酸鈉不但可直接提高透明質酸在關節中的絕對含量，發揮其在軟骨基質代謝中的作用;還可以潤滑關節，保護關節軟骨，抑制炎性反應，利于軟骨修復［6］。

通過關節鏡下膝關節清理術可以去除增生、變性的滑膜，清除關節邊緣刺激臨近組織的骨贅，清除關節內游離體及退變、撕裂的半月板碎片，最大程度地恢復關節面的平整，消除機械性紊亂因素，還可以通過大量沖洗液去除炎性物質、關節內碎屑，使化學性反應減少，但也從某種程度上減少了關節內透明質酸鹽的濃度，術后給予外源性透明質酸鹽，提高關節內透明質酸鹽的濃度，不但可以保護軟骨、潤滑關節，還可以減輕關節內粘連、穩定內環境，增加滑膜細胞透明質酸鹽的生成。關節清理術后輔助應用關節內玻璃酸鈉注射，可以相互彌補兩種方法治療膝關骨性關節炎的不足，使其療效更加良好及持久。

關節的退變是一個生理過程，關節鏡下關節清理術加關節腔內注射玻璃酸鈉治療早、中期骨性關節炎在近期有顯著療效，中、長期效果逐漸下降。我們對其療效要有恰當的評估及期望。

［1］成功，錢東陽，白波.兩種方法治療膝骨性關節炎的臨床療效對比.白求恩軍醫學院學報，2009，7(3):153-155.

［2］王建華.透明玻璃酸鈉在膝骨性關節炎關節鏡術后的應用.中國現代醫藥雜志，2009，11(11):100-101.

［3］倪家驤，樊碧發，薛富善，主編.臨床疼痛治療技術.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2003，170.

［4］郭巨靈.臨床骨科學.北京:人民衛生出版社，1989:46-467.

［5］明立德，明立山，張全金，等.鏡下有限清理加關節腔注射玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):803-804.

［6］李忠義，馬也，金宇恒，等.關節鏡下有限清理術治療老年膝關節骨性關節炎的療效分析.中國內鏡雜志，2008，8(8):873-875.