乳腺癌改良根治術聯合放射性125I粒子植入治療中晚期乳腺癌患者47例

肖鐘迪 王 勛 黃海濤 劉寶翠 和利稼 張奇兵 單孝軍 馮 琦 劉顯峰 焦春宇

(大慶油田總醫院普外科，黑龍江 大慶 163001)

乳腺癌改良根治術與傳統的乳腺癌根治術療效無顯著差異，在我國普遍應用于乳腺癌的治療，乳腺癌轉移是乳腺癌改良根治術后治療失敗的主要原因，但對鎖骨上以及內乳淋巴結清掃是乳腺癌改良根治術的盲區。本文觀察乳腺癌改良根治術聯合125I粒子植入治療乳腺癌的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般對象 我院2007年1月至2010年6月收治乳腺癌手術患者47例，均為女性，年齡36～74〔平均(42.3±5.9)〕歲。按TNM分期，其中Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。全部病例均經病理證實，其中浸潤性導管癌27例，浸潤性小葉癌13例，腺癌4例，髓樣癌2例，黏液癌1例;腋窩淋巴結轉移22例。

1.1.2 設備 放射性粒子定向植入治療計劃系統(TPS系統)、BT-125-1型125I粒子(中國同位素公司提供)及 Mack200植入槍、植入針。125I粒子放射活度為0.7～0.9 mci/粒，半衰期為60.1 d。西門子多層螺旋CT機，GE彩超。

1.2 方法

1.2.1 TPS的應用 患者術前行CT掃描，對CT資料進行三維重建，主要觀察患者鎖骨上動脈及患側胸廓內動脈的形態、位置，進而判斷患者鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結的分布及走形。將鎖骨上動脈及內乳動脈作為一個靶區勾劃。將圖像傳遞給三維治療計劃系統，制定粒子植入計劃，確定靶區處方劑量為80 Gy，確定粒子的數量及粒子的空間排布。根據劑量體積直方圖得出靶區和危及器官的實際接收劑量。

1.2.2 手術 患者均先行乳腺癌改良根治術，廣泛行腋窩淋巴結清掃。

1.2.3125I粒子植入方法 術中用彩超定位鎖骨上動脈及患側乳內動脈，使用專用粒子植入槍，依據TPS治療計劃每一層所需要的粒子數量和位置，確定每一層面上合適的皮膚進針點和最佳的進針路徑。以1 cm為間距，多點、立體植入放射性125I粒子，并且注意與周圍重要器官及大血管的距離保持0.5 cm以上。

1.2.4 術后處理 術后常規預防感染治療。再次CT掃描觀察，確認植入粒子的數目以及在鎖骨上動脈及內乳動脈周邊分布的情況。將術后CT圖像及植入粒子的信息輸入TPS系統進行驗證，靶區接受的平均照射劑量為(82.4±5.6)Gy，符合靶區高劑量的要求，靶區外1、2 cm處的劑量為14.2 Gy和3.6 Gy，明顯低于正常組織的耐受性。匹配周邊劑量為(75.3±3.2)Gy，D90(90%腫瘤體積接受的劑量)(78.4±4.1)Gy。表明粒子植入均勻，劑量分布合理。

1.2.5 療效評價 在術后6個月～3年內每3～6個月對患者進行胸片、彩超檢查，詳細記錄病人的癥狀及體征變化。統計患者術后腫瘤的復發率，轉移率及生存率等指標。

2 結果

47例患者乳腺癌改良根治術順利，放射性125I粒子植入順利，無植入血管及引起血氣胸等并發癥。全組47例獲得6～36個月的隨訪，中位21個月。無死亡及轉移病例。本組患者無上肢或乳腺水腫、肺炎、肺部放射性纖維化改變、胸膜炎，心包炎等放射損傷病例。

3 討論

乳腺癌是最常見和最重要的乳房疾病，其發病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。乳腺癌細胞外側淋巴轉移途徑為同側的腋窩和鎖骨下淋巴結，繼而至鎖骨上淋巴結。本文在行乳腺改良根治術時，已經對鎖骨下淋巴結進行了常規的清掃，但是鎖骨上淋巴結由于鎖骨的阻擋，不僅僅是手術的盲區，也是外放療盲區，所以選擇鎖骨上淋巴結作為放射性125I粒子植入的靶區。乳腺癌細胞內側的淋巴轉移途徑主要為內乳淋巴結。內乳淋巴結是乳腺腋窩外淋巴引流最重要的區域，也是乳腺癌淋巴向內乳方向引流的第一站，臨床上有5%～11%的乳腺癌病人只有內乳淋巴結轉移而無腋窩淋巴結轉移。有研究表明乳腺外上象限腫瘤淋巴引流到內乳區淋巴結為37.1%，內上象限為50%，其他象限腫瘤淋巴向內乳淋巴結引流為48.7%〔1〕。目前乳癌改良根治術是晚期乳腺癌的標準手術方式。但是該術式未把鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結區列入清掃范圍之中，為乳癌細胞通過該淋巴結轉移途徑轉移留下了極大的隱患。

放射性125I粒子釋放γ射線，半衰期為60.1 d，有效期為180 d，有效殺傷距離為1.7 cm，對腫瘤細胞的增殖具有強烈而持久的殺傷作用。本組患者在行乳癌改良根治術后行鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結放射性125I粒子植入，意在彌補乳癌改良根治術式中無鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結清掃的盲區。由于處于M期及G2期的腫瘤細胞放射敏感性最高，在放射性125I粒子治療有效期內，放射性125I粒子不僅可以有效地殺死處于敏感時相的腫瘤細胞，并且可以促使腫瘤細胞由非敏感時相轉化為敏感時相，繼而被殺死，效果優于外放射〔2〕。

乳腺癌細胞的轉移是一個持久的過程，即使腋窩淋巴結陰性的患者也存在著跳躍性轉移的可能，放射性125I粒子在鎖骨上和內乳淋巴結的植入不僅可以殺死已經轉移到這兩條淋巴路徑的乳癌細胞，而且可以減少乳癌細胞通過這兩條淋巴路徑轉移的可能，極大地減少了乳腺癌改良根治術后的腫瘤轉移復發比例，延長乳癌患者生存期，改善患者的生存質量。

1 賀青卿.乳腺癌淋巴引流途徑及內乳淋巴結切除術的臨床研究〔D〕.第三軍醫大學外科學(普外)博士論文，2006.

2 羅開元，李 波，楊 嶸，等.(125)I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應用〔J〕.中華醫學雜志，2001;81(12):754-5.