膽管癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展

譚福勇 劉旭東 (內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

膽管癌是一種膽道常見惡性腫瘤，臨床上出現(xiàn)癥狀較晚，早期診斷困難，而且由于膽管癌所處的解剖位置特殊及其向周圍組織、血管、神經(jīng)浸潤的特點(diǎn)，外科根治性切除率低，預(yù)后較差。近年來，膽管癌的發(fā)病率與死亡率逐年上升，尋求有效的新的治療方法，對于提高膽管癌的臨床治療具有十分重要的意義。膽管癌是原發(fā)于膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于50～70歲，男女比例為1.4：1。按解剖部位分為肝內(nèi)膽管癌(20% ～25%)、肝門區(qū)膽管癌(50% ～60%)及肝外膽管癌(20% ～25%)。Bismuth將肝門部膽管癌分為四型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部，Ⅱ型腫瘤侵犯匯合部，Ⅲa型已經(jīng)侵犯右肝管，Ⅲb型已經(jīng)侵犯左肝管，Ⅳ型同時侵犯左右肝管。影像學(xué)檢查對膽管癌的診斷和鑒別診斷，術(shù)前手術(shù)方案的制訂及治療后療效的評估具有重要的意義。目前膽管癌的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲檢查(US)、計(jì)算機(jī)斷層檢查(computer tomography，CT)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、內(nèi)窺鏡下逆行性膽管胰造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、PTC-ERCP 和正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)等。

1 腹部US

B超是膽管癌診斷的首選方法，它具有便捷，無損傷，可重復(fù)的特點(diǎn)。膽管癌的超聲顯像表現(xiàn)主要取決于腫瘤的生長方式，一是腫瘤沿膽管壁浸潤生長，聲像圖表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄或擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然截?cái)啵渲車纬芍旅懿痪膹?qiáng)回聲斑點(diǎn)，邊界模糊。二是腫塊呈乳頭狀或團(tuán)塊狀突入膽管腔內(nèi)，邊緣不整齊，腫塊多數(shù)為強(qiáng)回聲，后無聲影，少數(shù)呈低回聲。局部膽管壁增厚，連續(xù)性中斷，與腫塊之間無分界。彩色多普勒檢查顯示腫塊周邊及內(nèi)部僅有稀疏細(xì)小血流或完全無血流〔1〕。上段膽管癌?？梢姷礁蝺?nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊空虛。中下段膽管癌，由于管腔狹窄或被堵塞，導(dǎo)致膽囊增大，膽道擴(kuò)張。彩色多普勒可以通過觀察局部膽管壁的形態(tài)、連續(xù)性及腫瘤與肝、胰、膽囊、相鄰血管的分界關(guān)系，為臨床的手術(shù)治療和預(yù)后提供客觀的影像學(xué)依據(jù)〔2〕。唐小喬等〔3〕研究表明，腹部超聲對膽管癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到88.3%。但是由于肝外膽管在腹腔的位置較深，常易受到患者身體的肥胖，胃腸道氣體的干擾，以及操作者本身水平的影響，常對一些小的病變不能做出明確的診斷。

2 CT檢查

CT是膽管癌最常用的診斷方法。現(xiàn)在多用螺旋CT對膽管癌進(jìn)行增強(qiáng)掃描。CT能顯示膽管梗阻的部位，梗阻近端膽管的擴(kuò)張程度，顯示膽管壁的形態(tài)、厚度以及腫瘤的大小、形態(tài)、邊界和浸潤程度，了解有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況〔4〕。對于肝門部膽管癌，浸潤型的CT主要表現(xiàn)為膽道不規(guī)則增厚和狹窄，結(jié)節(jié)型和乳頭型可發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)受侵，腫塊較明顯，管內(nèi)型因腫塊較小，早期不易發(fā)現(xiàn)病變，而膽管擴(kuò)張明顯。肝門部膽管癌在做CT增強(qiáng)時，動、靜脈期往往呈現(xiàn)低密度或等密度，而在延遲圖像上呈現(xiàn)高密度或相對高密度影〔5〕。這是由腫瘤與鄰近正常實(shí)質(zhì)間的密度差決定的。由于腫瘤位于第一肝門并與門靜脈和肝動脈緊密相鄰，常對肝實(shí)質(zhì)、門靜脈和肝動脈造成侵襲和包繞，64層螺旋CT可以提高腫瘤圖像的分辨率，極好地完成高品質(zhì)的肝動脈、門靜脈直觀成像，客觀的展現(xiàn)腫瘤范圍與周圍血管的空位置關(guān)系，清晰顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管分支，同時可準(zhǔn)確定位梗阻平面，為肝門部膽管癌的手術(shù)治療提供了客觀的材料。Lee等〔6〕的報(bào)告顯示多層螺旋CT血管造影對門靜脈受累檢出的準(zhǔn)確率可達(dá)85.5%、對于肝動脈受累檢出的準(zhǔn)確率可達(dá)92.7%，表明多層螺旋CT對于肝門部膽管癌術(shù)前評估具有非常重要的意義。對于中，下段膽管癌CT可顯示膽囊增大，上段膽總管擴(kuò)張，膽管壁可見不規(guī)則的增厚，狹窄或梗阻，增強(qiáng)CT可見腫瘤強(qiáng)化。

3 MRI

MRI和磁共振胰膽管造影(MRCP)為無創(chuàng)性影像診斷方法，它具有掃描時間短，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。MRI具有多參數(shù)、多方位、任意方位成像的優(yōu)勢，軟組織分辨率高，圖像對比度好，在顯示腫瘤本身及周圍組織的改變方面較CT更有優(yōu)勢〔7〕。MRCP的成像原理是采用重T2序列，選擇性地顯示膽汁和胰液，在快速自旋回波(FASE)序列上，膽汁和胰液因含有大量的水而顯示為亮的長T2信號，膽道及胰腺實(shí)質(zhì)和肝臟等其他軟組織顯示為較暗的短T2信號，從而間接顯示膽管和胰管的影像〔8〕。MRCP能無創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽道叢的全貌、腫瘤阻塞部位和病變范圍的情況〔9〕。在肝門部膽管癌中，腫瘤的T1W1表現(xiàn)為低信號，T2W1表現(xiàn)為等或略高信號。這是因?yàn)楦伍T部膽管癌多為硬癌，含有豐富的纖維結(jié)締組織〔10〕，腫瘤組織中的纖維成分是病灶出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，肝門部膽管癌的MRI間接征象有腫塊遠(yuǎn)端膽管不同程度的擴(kuò)張、門靜脈的侵犯、肝左葉的萎縮、肝門區(qū)和后腹膜淋巴結(jié)腫大、肝臟和肺的轉(zhuǎn)移、膽囊不大。肝門部膽管癌的MRCP顯示左右肝管于匯合處中斷，匯合處充盈缺損，并可見肝內(nèi)膽道呈放射狀的擴(kuò)張，Manfred等〔11〕分析報(bào)道MRCP對肝門部膽管癌的堵塞部位診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%。另外，MR三維容積式插入法屏氣檢查(3D VIBE)可提高早期肝門部膽管癌的檢出率。3D-DCE-MRA重建圖像可以顯示肝動脈及門靜脈二級以上分支血管，能準(zhǔn)確顯示肝動脈、門靜脈走行和膽管腔有無浸潤、破壞，并能顯示腫瘤與肝門部組織的關(guān)系，尤其對于肝門部膽管癌早期的隱匿病變、膽管內(nèi)的浸潤性病變的觀察，其準(zhǔn)確性優(yōu)于MRI和MRCP〔12〕。對于遠(yuǎn)端膽管癌，MRCP能比MRI更好地評估膽道疾病，通過MRCP可以發(fā)現(xiàn)下端膽管呈截?cái)嘈怨Ｗ?，管腔狹窄，偏心性，腔內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損，狹窄段以上膽管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤樣”改變，膽囊增大。

4 ERCP和PTC

PTC可以顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)和走行的變異，可明確顯示腫瘤的部位和梗阻以上肝管擴(kuò)張的范圍〔9〕。PTC對于肝門部膽管癌分型，鑒別膽道良惡性狹窄，判定腫瘤范圍，以及對膽管癌的治療均發(fā)揮著重要的作用。全卓勇等〔13〕研究表明，PTC在肝門部膽管癌分型中明顯優(yōu)于CT和MRCP，對是否可以行肝門部膽管癌根治性手術(shù)提供了直接的影像資料，PTC可以進(jìn)入膽道根據(jù)鏡下所見和活檢對膽管癌進(jìn)行診斷。惡性膽道狹窄鏡下黏膜發(fā)紅，結(jié)節(jié)狀或乳頭狀隆起，多數(shù)能觀察到呈彎曲狀新生血管。對于不能行手術(shù)治療者，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)可以進(jìn)行內(nèi)外引流術(shù)，以達(dá)到減黃的目的。單純PTC只能了解梗阻近端的情況，需ERCP彌補(bǔ)。ERCP是60年代后期發(fā)展起來的內(nèi)鏡診療技術(shù)，ERCP僅能顯示肝外膽管，一般最多僅顯示到左右肝管1～2級分支，可以清晰地觀察整個肝外膽管形態(tài)，顯示管腔是否有擴(kuò)張、受壓、充盈缺損、狹窄等改變〔14〕，但是PTC及ERCP只能顯示膽管內(nèi)的情況，而不能了解管壁內(nèi)以及腫瘤向外的浸潤深度，而且是有創(chuàng)檢查，PTC可能引起膽道出血、膽漏、膽管炎等并發(fā)癥〔15〕，而ERCP可引起膽道逆行感染或胰腺炎，所以，作為膽管癌的診斷已被CT和MRI逐漸取代。

5 PET

PET/CT全稱為正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將PET和CT兩種先進(jìn)的影像技術(shù)有機(jī)地結(jié)合在一起的新型的影像設(shè)備，它是將微量的正電子核素示蹤劑注射到人體內(nèi)，然后采用特殊的體外探測儀探測這些正電子核素人體各臟器的分布情況，通過計(jì)算機(jī)斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時應(yīng)用CT技術(shù)為這些核素分布情況進(jìn)行精確定位，使這臺機(jī)器同時具有PET和CT的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮出各自的最大優(yōu)勢〔16〕。正電子示蹤劑18-氟代脫氧葡萄(18F-FDG)是葡萄糖的類似物，可以反映體內(nèi)葡萄糖的利用狀況，絕大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞具有高代謝的特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞的胞膜上糖轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白比正常細(xì)胞多，所以腫瘤細(xì)胞對葡萄糖的攝取高于正常細(xì)胞。同時，腫瘤細(xì)胞的糖代謝尤其是無氧酵解的速度比正常細(xì)胞快，導(dǎo)致18F-FDG在腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞增多而顯影〔17〕。所以，PET-CT對FDG的吸收值有助于鑒別腫瘤的良惡性，了解腫瘤病變的惡性程度，指導(dǎo)制訂治療方案，評估放化療的效果，預(yù)測預(yù)后等方面均有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值〔18〕。PET-CT對膽管癌在影像學(xué)上的診斷，轉(zhuǎn)移和定位均有了很大的提高，Breitenstein報(bào)道PET/CT對膽管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性可以達(dá)100%〔19〕。PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的正確率可達(dá)到93%〔20〕。

雖然PET/CT對臨床疾病的診斷和治療起到了非常大的作用，但是它仍存在假陽性率和假陰性率的問題，因此在臨床實(shí)際工作必須結(jié)合其他影像檢查，如MRI、CT、B超等對疾病做出正確的診斷。另外PET/CT還存在價(jià)格昂貴，檢查復(fù)雜的情況，這些都需要解決。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，對膽管癌的影像檢查方法也越來越多，影像學(xué)檢查對膽管癌的診斷，腫瘤的分型，是否有局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，術(shù)前手術(shù)方案的制訂及治療后療效的評估具有重要的意義。要充分利用各種影像檢查的優(yōu)勢，提高對膽管癌的診斷水平，使臨床對膽管癌的治療水平得到更高的提高。

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