腹壁切口疝86例不同修補術后復發率

廖天湖 吳 強(重慶市巴南區第二人民醫院外科，重慶 400054)

腹壁切口疝(incisional hernia of abdominal wall，VIH)是一種醫源性腹壁疝，是腹部手術后常見并發癥之一，近年隨著微創外科的迅速發展，腹部切口雖然逐漸縮小，但因手術范圍擴大和老齡人群手術例數增加，VIH發病率居高不下，并且VIH縫合修補術后復發率高達30% ～50%〔1，2〕，給患者生活和工作帶來巨大痛苦，因此對VIH的外科治療及手術方式選擇應予以充分重視。本文回顧分析VIH病人的治療和術后情況，以為其治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2010年10月我院收治VIH病人86例，其中男51性，女35例;年齡46～78(平均67)歲;體重55～75(平均68)kg，前次手術距VIH發生時間為2周至18個月，平均3.8個月。傳統直接縫合修補組16例;腹膜前置補片修補組34例;完全腹腔內修補組36例。

1.2 切口類型 上腹正中切口5例，下腹正中切口15例，右上腹經腹直肌探查切口9例，右上腹肋緣下切口2例，右下腹旁正中切口17例，麥克伯尼切口(右下腹斜切口)18例，左上腹經腹直肌切口5例，左下腹旁正中切口8例，左下腹經腹直肌探查切口7例。

1.3 分類 參照中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年8月制訂的分類標準〔3〕:小VIH(疝環最大距離＜3 cm)16例，中VIH(疝環最大距離3～5 cm)30例，大VIH(疝環最大距離5～10 cm)25例，巨大VIH(疝環最大距離＞10 cm)15例。

1.4 手術方式 ①傳統直接縫合修補組:經原切口切除瘢痕，解剖出腹壁各層組織，顯露疝環，自疝環邊緣向周圍分離肌筋膜層3～5 cm，游離疝囊，進腹探查，游離腹內粘連，疝囊修剪后用1-0的Prolene線連續縫合關閉疝環缺損，所用縫線長度和切口長度比為4∶1。②腹膜前置補片修補組:分離疝囊，肌后游離間隙，距疝環緣3～5 cm，連續縫合關閉腹膜，在腹膜前分離間隙內置入美國戈爾公司生產的Dualmesh，補片大小根據疝環口大小決定，需超越疝環口邊緣3～5 cm，補片固定的四周圍需作全層貫穿縫合4～8針。③完全腹腔內修補組:切開疝囊，游離腹腔內粘連，距疝環緣5 cm以上，使用美國戈爾公司生產的Dualmesh網片置于腹腔內，光滑面對腹腔，粗糙面對腹壁，補片大小選擇同腹膜前置補片修補術式，補片固定四周圍需作全層貫穿縫合8～12針，補片緣與腹膜間需間斷或連續縫合，不能留有空隙，補片放置需平整，必要時可作修剪。

1.5 結果 隨訪時間6～36(平均26)個月，傳統直接縫合修補組均為小VIH，復發率18.7%(3/16);腹膜前置補片修補組為中VIH 30例，大VIH 4例，復發2例，均為大VIH〔6.6%(2/30)〕;完全腹腔內修補組為大VIH 21例，巨大VIH 15例，復發2例，均為巨大VIH〔5.5%(2/36)〕;總復發率8.1%(7/86)。

2 討論

VIH縫合修補術后仍有很高的復發率，因此外科治療方式的選擇顯得尤為重要，目前主要有開放式修補(OVHR)和腹腔鏡修補(LVHR)兩大類。OVHR包括:①單純組織縫合修補術，適用于小VIH、無明顯張力的中VIH或伴有創面污染的VIH，用1-0的Prolene線縫合關閉疝環口。②自體組織移植修補術，適應于疝環＞5 cm，經濟條件受限者，創面污染者，自體組織包括闊筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自體真皮等，目前該術式已較少應用。③人工材料無張力修補術，其主要有以下幾種手術方式:肌前修補(Onlay)，肌間修補(Inlay)，肌后修補(Sublay)，完全腹腔內修補(Underlay)。

LVHR有兩種方法:①經腹腔腹膜前修補術，相當于OVHR中的Sublay，是將補片植入在腹膜前間隙，再關閉腹膜。特點是可以選用普通的聚丙烯補片，手術費用低，，但只適合3～5 cm以下的缺損。②腹腔內修補術(IPOM)〔4〕，相當于OVHR中的Underlay。是將補片植入腹腔內，這是修補VIH最常用的方法。其特點是需使用防粘連補片，價格昂貴，但是補片不受尺寸限制，可以充分覆蓋疝的缺損。

VIH的手術修補原則是切除瘢痕組織、顯露疝環、解剖出腹壁各層組織、回納疝內容物、無張力或低張力地修復腹壁各層組織。具體采用方式小VIH直接縫合修補;中VIH可直接縫合修補但張力大或組織薄弱時需使用人工材料修補;大或巨大VIH需用人工材料無張力修補，當遇有創面污染的VIH時需采用直接縫合修補或自體組織移植，可吸收材料修補等，急診手術原則上不同時使用不可吸收材料修補。

在一項OVHR的研究報道中(含36組共3 255例)，單純組織縫合修補術的復發率為39%，肌間補片修補術(Inlay)為48%，肌前補片修補術(Onlay)為14%，肌后腹膜前修補術為8%，腹腔內修補術為4.5%〔5〕。我們認為單純組織縫合修補術效果差、術后復發率高，僅用于小的、無明顯張力的VIH;Onlay和Inlay操作簡單，易掌握，但復發率仍然較高，應掌握好指征選擇性地使用;Sublay無張力VIH修補的療效好，復發率低，是VIH修補的最理想方法;Underlay效果好，復發率低，更符合無張力VIH修補原理，主要用于巨大VIH，此兩種術式是我們最常用的方式。腹腔鏡VIH修補與開腹修補相比較，住院時間短，且材料感染、漿液囊腫等并發癥發生率低，復發率較低，是治療VIH的一種有價值方法。自1993年開展以來，在臨床上應用日趨廣泛，但隨之產生的各種嚴重并發癥也逐漸增加，文獻〔6〕報道，LVHR的并發癥發生率在5% ～15%，其中腸管隱性損傷，術后腸瘺等嚴重并發癥是造成醫療糾紛的重要隱患，此外費用昂貴等因素也是制約LVHR發展的主要原因，對巨大VIH采用LVHR治療仍存在很大難度，因此正確了解各類并發癥產生的原因、預防和處理是開展此項技術的必要條件，但對中小VIH LVHR仍然是未來治療的一個發展方向。

VIH術后常見并發癥主要有血清腫、補片或切口感染、炎性腸梗阻、慢性疼痛、復發等。其中血清腫是最常見的并發癥，發生率為1% ～24%(平均11.4%)。防范措施包括術中在補片和組織間盡量縮小死腔;盡可能多使用電刀切除疝囊壁，術后腹帶加壓包扎至少2～4 w，對于放置引流可根據術中具體情況而定，因為其并不能減少血清腫發生率，此外術后需嚴密觀察，如出現皮下積液早期及時穿刺抽吸，大多可愈合。補片或切口感染大多與術中操作和血清腫有關，本組僅1例出現，不管是哪種補片其本身絕不會是導致感染的原因，而術中具體情況和術中操作及對手術原則的掌握，才是預防術后并發癥的關鍵。因此，對于疝修補材料的選擇主張選用美國戈爾公司的Dualmesh，其優點在于材質柔軟、不攣縮、病人的異物感小、與腹腔內臟器不粘連并且可以根據疝環口大小對補片進行修剪等。綜上，對VIH治療應嚴格遵循中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組制定的手術治療方案，注意術前、術中、術后處理，補片放置一定要平整，與腹壁之間不留間隙，這樣才能有效防止術后復發和減少各種并發癥。

1 Manninen MJ，Lavonius M，Perhoniemi VJ.Resultsof incisional hernia repair:a retrospective study of 172 unselected hernioplasties〔J〕.Eur J Surg，1991;157(1):29-31.

2 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

3 Santora TA，Roslyn JJ.Incisional hernia〔J〕.Surg Clin North Am，1993;73(3):557-70.

4 Rudmik LR，Schieman C，Dixon E，et al.Laparoscopic incisional herniarepair:a review of the literature〔J〕.Hernia，2006;10(2):110-9.

5 Bower CE，Reade CC，Kirby LW，et al.Complications of laparoscopic incisional-ventral hernia repair:the experience of a single institution〔J〕.Surg Endosc，2004;18(4):672-5.

6 Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias〔J〕.Surg Clin North Am，2005;85(1):91-103.