骨科術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素及干預對策

王建紅 徐 丹

寧夏醫科大學總醫院創傷骨科，寧夏 銀川 750004

下肢深靜脈血栓形成 (deepvenousthrombos i s，DVT)是骨科患者術后常見的、嚴重的并發癥之一。有資料顯示，外科手術后出現DVT的發生率為10% ～8 0%［1］。DVT可并發致命的肺栓塞及影響患者生活質量的下肢深靜脈血栓后綜合征。

1 危險因素分析

1.1 與患者自身有關的因素

1.1.1 年齡 流行病學調查證實，DVT的發生率隨著年齡的增大而升高。原因包括:老年人活動減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高，常合并多系統器官的生理性退變或器質性病變，使血液處于高凝狀態等。

1.1.2 性別 女性患者有發生DVT的特殊因素，因為凝血系統對雌激素非常敏感，可引起血液粘稠度、纖維蛋白原、VII因子和x因子、血小板黏附和聚集等增加。

1.1.3 生理解剖 以左側肢體多見。左髂總靜脈解剖上受右髂總動脈騎跨，其遠側血液回流相對較慢，部分人群左髂總靜脈內還有粘連帶狀結構，造成左下肢DVT的發生率高于右下肢。

1.2 與手術和麻醉有關的因素 ①血流異常:手術過程中的靜臥和術后長期制動 (＞4d)，易致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓。②血管壁損傷:手術前、中、后，機體都處于應激狀態，導致血管內皮損傷，促使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進血小板聚集，同時刺激內源性和外源性凝血系統，致血栓形成。③血液成分異常:手術導致組織因子進入血液循環，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。④全身麻醉下手術時間≥3 0min是DVT發生的危險因素之一。

1.3 客觀因素 ①機械性損傷:靜脈內長時間留置塑料導管或反復穿刺靜脈。②化學性損傷:靜脈輸入大量的血液制品、有刺激性的液體及藥物均不同程度地激惹靜脈內膜。③感染性損傷:細菌血行感染可誘發靜脈血栓形成。

2 干預對策

2.1 醫護人員思想高度重視，術前做好預防性護理宣教對具有高危因素的患者，術前詳細講解術后易發生DVT的原因、后果及預防方法，使其配合治療護理;積極治療原發病，講解術后早期床上肢體活動的重要性，教患者及家屬正確患肢功能鍛煉。

2.2 盡量避免術中存在的危險因素 在滿足手術要求的前提下盡量采用硬膜外麻醉或區域麻醉;手術時體位擺放要得當;術中應徹底止血，避免術后使用止血藥;術中止血帶使用時間不可過長、壓力不可過高;盡可能縮短手術時間，以降低術后DVT的發生率。

2.3 加強病情觀察 DVT一般多發生在術后1～10d內，且癥狀不明顯，易與手術引起的肢體腫脹混淆。如術后出現下肢墜脹不適、活動受限，足趾皮膚青紫、皮膚溫度升高，應懷疑DVT發生的可能。用藥后要注意有無牙齦出血、皮下有無出血點，注射部位有無出血、血尿、黑便以及手術切口出血或血腫等。

2.4 嚴格執行護理操作規程 輸液時避免反復、多次穿刺，靜脈留置針時間不宜過長;盡量選擇患肢輸注溶栓藥物，其溶栓效果優于經上肢給藥［3］，但對護理技術要求較高，因患肢常伴有明顯腫脹，靜脈穿刺有一定困難;避免下肢輸注刺激性強的藥液，以減少下肢靜脈受損的機會;輸注右旋糖酐時滴數應緩慢。

2.5 正確的體位指導及早期功能鍛煉 術后抬高患肢，促進靜脈回流，但應避免膝下墊軟枕，以防膝關節過度屈曲，影響靜脈回流。術畢即可行肢體肌肉按摩或踝關節被動運動，逐漸過度到主動進行曲屈、背伸、內收、外展組合而成的踝關節“環轉”運動，但對下肢已形成DVT者，應制動肢體，禁止活動。

2.6 機械物理預防 術后患者穿彈力長統襪或用彈力繃帶包扎，可適當壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流;使用機械性靜脈足泵 (VFPs)［2］，防止臥床患者靜脈淤滯。

2.7 藥物性預防

2.7.1 口服抗凝、抗血小板藥阿司匹林50mg，口服1～2次/d，有較好的預防效果。

2.7.2 皮下給藥低分子肝素，具有很強的抗凝血因子xa和抗因子I a活性的功能，可抑制血栓形成，且對部分凝血酶時間的影響較小 (皮下注射4100Iu1/12h，共7d);研究結果顯示，高危人群經小劑量肝素預防性治療，皮下用5000Iu1/12h共5d)，DVT發生率可下降。這兩種藥物對于預防術后血栓形成都十分有效，注射時一般選擇在腹壁前外側。

3 討論

由于術后發生的深靜脈血栓大多無癥狀或癥狀輕微易被忽視，因此，分析骨科術后DVT發生的危險因素，并采取相應的干預對策，以其達到消除或減少誘因，降低患者痛苦和病死率，提高生活質量的目的。

［1］翟振國.手術后靜脈血栓栓塞癥的防治［J］.中國實用外科雜志，2004，24(3):186.

［2］吳遠美.下肢深靜脈血栓形成的預防性治療與護理.解放軍護理雜志2004.21(5):55.

［3］高暢.兩種給藥途徑治療下肢深靜脈血栓的護理觀察［J］.解放軍護理雜志，2004，21(1):11.