三維適形放療前新輔助化療治療老年局部晚期食管癌的療效

張克斌 劉 海 杜 杰 李昌梅 趙 慶 (貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤科，貴州 六盤(pán)水 553000)

我國(guó)食管癌發(fā)病率較高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，以鱗癌為主〔1〕。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的局部晚期食管癌，近期研究提示，同步放化療可顯著提高局部控制率而提高生存率，但毒副反應(yīng)亦明顯增加〔2〕;局部晚期食管癌多見(jiàn)于老年人，但老年人耐受力較差，可能因治療相關(guān)毒性高而導(dǎo)致療程中斷〔3〕。局部晚期食管癌手術(shù)前的新輔助化療能提高腫瘤的完全切除率，提高食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率〔1〕，但作為放療前的新輔助治療研究不多。現(xiàn)將我院2008年9月至2010年9月間收治的，因各種原因未能手術(shù)或拒絕手術(shù)的、首次治療的52例老年局部晚期食管癌患者，分為三維適形放療前新輔助化療組(治療組)和三維適形放療同步化療(對(duì)照組)作對(duì)比研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 52例食管癌患者，符合以下條件:① 病理檢查證實(shí)為食管鱗癌;②經(jīng)食道鋇餐、CT增強(qiáng)掃描等檢查，臨床分期為Ⅲ～Ⅵa期，符合UICC 2002分期，并參照我國(guó)2009年“非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(草案)”〔4〕進(jìn)行分期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③為我院首次治療;④KAP氏評(píng)分＞70分，年齡＜85歲;⑤所有病例化療前肝、腎功、心功能基本正常，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板基本達(dá)標(biāo);⑥不能手術(shù)或不愿手術(shù)。52例隨機(jī)分為治療組27例，男18例，女9例，年齡60～83歲，中位年齡74歲;上段食管癌5例，中段16例，下段6例;對(duì)照組24例，男19例，女6例，年齡61～79歲，中位年齡70歲;上段食管癌4例，中段15例，下段6例。

1.2 治療方法 治療組予奈達(dá)鉑(NDP)80 mg/m2，d 1，亞葉酸鈣(CF)200 mg/d，d 1 ～5，替加氟(FT-207)1 000 mg/d，d 1 ～5，21 d重復(fù)，新輔助化療2個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效，給予放療;對(duì)照組用相同的化療方案，第1天化療的同時(shí)予以放療。放療均采用醫(yī)科達(dá)北研所BJ6B-400直線加速器6MV X線，分2～3個(gè)共面野進(jìn)行適形照射，頸段為兩前斜野加楔形板，中下段為一前兩后野照射，2 Gy/次，1次/d，5次/w;放療靶區(qū)劑量:治療組及對(duì)照組均為60 Gy/6w。

1.3 療效評(píng)價(jià) 放療中(約40 Gy)及放療結(jié)束后，復(fù)查食管X線鋇餐檢查及CT增強(qiáng)掃描與療前比較。根據(jù)RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)評(píng)價(jià)療效，有效率為完全緩解(CR)+部分緩解(PR)率。并參照萬(wàn)鈞1989提出食管癌放射治療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕評(píng)判。

1.4 不良反應(yīng) 根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性放射性食管炎、血液學(xué)毒性及消化道反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 隨訪 門(mén)診、電話隨訪，隨訪時(shí)間為13～38個(gè)月，平均26個(gè)月，截至2011年12月31日。失訪2例;隨訪率為96.15%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19軟件進(jìn)行處理。兩組局部控制率、不良反應(yīng)的比較用χ2檢驗(yàn);生存率的計(jì)算用壽命表法，比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 治療組患者化療2個(gè)周期后CR1例，PR13例，SD12例，PD1例，均于第43天予以放療，并順利完成計(jì)劃治療;對(duì)照組中有1例發(fā)生Ⅳ度的血細(xì)胞減少，經(jīng)使用粒細(xì)胞集落刺激因子7 d后恢復(fù)正常，但放棄治療;2名患者Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制而延遲治療3～7 d;1名患者因Ⅲ度放射性食道炎延遲治療5 d;4名Ⅲ度消化道反應(yīng)。

2.2 近期療效觀察 放療中每周復(fù)查一次食道鋇餐;放療第一階段結(jié)束(約40 Gy)及放療結(jié)束時(shí)復(fù)查CT增強(qiáng)掃描，并與療前對(duì)比。出院后按常規(guī)隨診。治療組與對(duì)照組CR分別為11.11%(3/27)和16%(4/25)，CR+PR分別為85.19%(23/27)和91.67%(22/24)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.226 9，P ＞0.05)。

2.3 生存情況 治療組和對(duì)照組1、2年局部控制率81.48%(22/27)、59.26%(16/27)及 87.50%(21/24)、62.50%(21/24)(χ2=0.218 4，P ＞0.05;χ2=0.154 5 ，P ＞0.05);1、2 年生存率分別是83.55%、74.07%及86.34%、79.17%(χ2=0.12，P ＞0.05;χ2=0.200 3，P ＞0.05)。

2.4 毒副反應(yīng)

2.4.1 血液學(xué)毒性 治療組和對(duì)照組Ⅱ度以下骨髓抑制的發(fā)生率分別是14.81%(4/27)和28.00%(7/25)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.865 7，P＞0.05);Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率分別是3.7%(1/27)和20.00%(5/25)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.939 2，P＞0.05);對(duì)照組中有1例因Ⅳ度骨髓抑制而放棄治療。

2.4.2 放射性食管炎 治療組和對(duì)照組Ⅱ度以下的急性放射性食管炎的發(fā)生率分別是18.52%(5/27)和32.00%(8/25)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.429 9，P＞0.05)。治療組和對(duì)照組Ⅲ度以上的急性放射性食管炎發(fā)生率分別是7.40%(2/27)和28.00%(7/25)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.451 8，P ＜0.05)。

2.4.3 消化道反應(yīng) 治療組和對(duì)照組Ⅱ度以下的消化道反應(yīng)發(fā)生率分別是22.22%(6/27)和40.00%(10/25)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.029 8，P＞0.05);Ⅲ度以上的消化道反應(yīng)發(fā)生率分別是3.7%(1/27)和16.00%(4/25)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.436 1，P ＜0.05)。

3 討論

局部晚期食管癌是指腫瘤侵透食管壁T3，腫瘤侵及食管周?chē)M織T4，胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a。有較多的局部晚期食管癌病人尤其是老年人不能手術(shù)或不愿手術(shù)，只能以放化療作為基本治療。放化療的較好方式是同期放化療〔6〕。但已有證實(shí)，兩種治療方法的疊加帶來(lái)的毒副作用增加，可導(dǎo)致患者不能耐受而治療中斷〔7〕，尤其是老年病人。新輔助化療(NACT)是指手術(shù)前或放療前實(shí)施的全身化療，手術(shù)前的NACT的價(jià)值已得到證實(shí)〔1〕，三維適形放療前的新輔助化療，亦能縮小病灶，減少靶體積，減輕放療的損傷，達(dá)到和同期放化療一樣的治療目的。靶區(qū)的縮小可使放療方案更容易實(shí)施，放療相關(guān)的毒副反應(yīng)相應(yīng)減少。目前食管癌NACT的藥物有很多種，既往臨床上以順鉑加氟脲嘧啶(DDP+5-Fu)聯(lián)合化療為標(biāo)準(zhǔn)方案，但隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，紫杉醇、多西紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱等均運(yùn)用于臨床，但誰(shuí)為最佳方案尚無(wú)定論，鉑類(lèi)仍為基礎(chǔ)的治療藥物〔8〕。NDP作為新一代的鉑制劑既有DDP的優(yōu)點(diǎn)，又減輕了毒副作用。已有研究證實(shí)NDP聯(lián)合5-Fu療效高于DDP+5-Fu〔9〕;聯(lián)合放療，療效高于 DDP 聯(lián)合放療〔10〕。NDP 已于2007年進(jìn)入美國(guó)NCCN(食管癌版)指南。5-Fu在使用時(shí)需連續(xù)靜脈滴注，很多患者感覺(jué)不便，依從性較差;FT-207為5-FU的衍生物，在體內(nèi)代謝成5-FU，可以避免5-FU持續(xù)給藥給患者帶來(lái)的不便。CF作為增敏劑可提高FT-207的療效。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NAP+FT-207聯(lián)合放療治療中晚期食管癌的有效率是97.6%〔11〕，與我科觀察結(jié)果91.7%相仿。但我科觀察的嚴(yán)重毒副反應(yīng)大于該報(bào)道。兩種治療方法的疊加在提高療效的同時(shí)，產(chǎn)生的毒副作用使有的老年病人不能耐受，我科就有1例放棄治療，3例延遲治療。通過(guò)比較，在三維適形放療前介入NAP+CF+FT-207新輔助化療，并不減低療效，而嚴(yán)重毒副作用減低，患者從中受益，值得臨床借鑒。但我科樣本量還不夠大，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。同時(shí)，如患者對(duì)化療不敏感，則可能疾病進(jìn)展，耽誤治療時(shí)機(jī)。

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