人工氣道管理與新進展

姚 敏

四川省成都市新都區第二人民醫院，四川 成都 610501

人工氣道管理與新進展

姚 敏

四川省成都市新都區第二人民醫院，四川 成都 610501

對人工氣道管理護理進行概述，提高臨床護理知識。

人工氣道;管理;進展

人工氣道是將導管經鼻或口腔插入鼻咽或口咽部、氣管內，或氣管切開所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。人工氣道的建立，在一定程度上損傷和破壞了機體正常的生理功能，如何最大程度地減少人工氣道帶來的危害，盡可能地恢復自然氣道功能，是當前氣道管理所面臨的主要任務。近年來，護理同行對吸入氣體的加溫、加濕，吸痰方法、氣囊管理、預防感染等氣道管理技術進行深入研究。現將人工氣道護理概述如下。

1 氣管插管的護理

與病人連接的氣管插管，可采用經口或經鼻氣管插管。氣管插管的病人應頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并1～2h轉動頭部，以變換導管壓迫點。氣管插管應妥善固定，避免隨呼吸運動使導管上下滑動而損傷氣管粘膜，或在挪動病人與呼吸機時導管脫出或滑入一側支氣管。選用適當的牙墊，避免病人將導管咬扁。做好標記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機，經常檢查氣管導管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。

2 人工氣道濕化管理

2.1 氣道濕化的重要性 如果吸入氣體濕化不足，粘稠的痰液更易積聚于支氣管內，嚴重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時可導致吸入氣體在肺內分布不均，通氣或血流比例失調，加重缺氧。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預防肺部感染的一項重要措施。經人工氣道吸入氣體，溫度應達32～34℃，相對濕度達95% ～100%。

2.2 濕化液的選擇 以往臨床上常選用生理鹽水+敏感抗生素+沐舒坦+地塞米松等，臨床實驗證明無菌蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫，而0.46%鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。國外最新研究顯示，生理鹽水不能有效稀釋痰液。故對于分泌物多且粘稠，需積極排痰患者，宜用無菌蒸餾水，因蒸餾水稀釋痰液作用較強，用于維持呼吸道濕潤和排痰功能的，主張用低滲鹽水，因其對氣道粘膜的刺激性較小。

2.3 濕化液的滴入方法

2.3.1 間斷推注濕化 臨床上常使用注射器吸取濕化液直接注入氣管套管內進行濕化，這種方法由于一次性滴入量大，易引起嗆咳，把部分濕化液咳出，影響濕化效果。而且因滴入量和滴入方法易將上呼吸道的細菌帶入下呼吸道，

加重VAP的發生。

2.3.2 持續滴注濕化 用輸液泵、微泵持續注入濕化液，能將濕化液穩定、緩慢而持續注入氣道，達到有效濕化氣道的功能，并且克服了間斷推注濕化的弊端。根據病人的痰液性質調整微泵的注入速度，用微量泵控制，以每小時5～15ml滴入濕化液與常規方法比較，臨床濕化效果滿意。或采用輸液泵控制持續氣道濕化，以6～8ml/h滴速，對減少人工氣道并發癥有一定作用。

2.3.3 蒸汽加溫濕化 目前認為蒸汽加溫濕化是所有濕化方法中效果最好的方法。使用時將呼吸機濕化罐溫度調控在37～40℃，加熱濕化器將水加溫后產生蒸汽，混進吸入氣中，至Y接口溫度達35～37℃，起到加溫加濕的作用，減少寒冷、干燥氣體對呼吸道粘膜的刺激，有氣道濕化充足的優點，是使用呼吸機的最佳氣道濕化方法。既適合低流量也適合高流量的通氣，幾乎所有加熱濕化器都能使濕化氣體達到100%的濕度。使用時注意濕化器貯罐內的無菌蒸餾水要及時添加、并注意恒溫調節情況。

3 吸痰的管理

3.1 吸痰管的選用 根據氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2，若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，且意味著氣體通過氣道的空間狹小;若過細則吸痰不暢。痰液性狀不同可采用不同型號的吸痰管，如對稀薄痰液，用較細多孔的吸引管，且多孔結構可減輕對氣道粘膜的機械性刺激和損傷，痰液粘稠者可選用較粗的吸痰管，對兒童來說，吸痰管的選擇尤為重要。

3.2 吸痰的時間 吸痰是一項具有潛在損害的操作，以往常規2h吸痰1次。目前認為吸痰應掌握其臨床指癥，不應把吸痰作為一種常規。臨床指癥有:人工氣道內見到痰液涌出;患者咳嗽或突然發生呼吸窘迫;氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降或呼吸頻率加快、心率加快;動脈血氣惡化;聽診有大氣道痰鳴音等或患者要求吸痰。當改變體位、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道、調節呼吸機參數時應判斷是否需要吸痰，也可根據患者痰液的性質判斷吸痰的時機，采用非定時即適時吸痰技術可以減少定時吸痰的并發癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。

3.3 吸痰方法 傳統法吸痰在插入吸痰管時容易將痰液或談栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞，新觀念認為采用一開始吸痰就帶負壓，可將已潴留在氣管內的痰液先吸出，一次吸痰達到兩次吸痰的目的。且目前主張采用淺部吸痰，吸痰管插入的深度以不超過氣管導管1cm為限，鼓勵病人將深部痰液自行咳出，以免引起組織損傷和炎癥。吸痰前后應給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min。

4 氣囊的管理

4.1 氣囊放氣 以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定時對氣囊放氣－充氣，放氣1次/3～4小時，時間5～10min，氣囊內注入空氣3～5ml。新觀點認為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。主要理論依據:氣囊放氣后1h氣囊壓迫區的粘膜毛細血管血流也難以恢復;氣囊放氣導致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。目前臨床上廣泛應用的是以人工合成材料制成的多為高容量低壓力氣囊，氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道壁的接觸面增大，對氣道壁壓力明顯減小。等壓氣囊的囊內壓力等于大氣壓，當氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動充盈，并能按照導管與氣管壁的間隙來自動調節氣囊的充盈度，故對氣管壁的壓迫損傷較小。但由于經濟因素，目前在臨床上應用較少。雖不需常規放氣充氣，但非常規性放氣和充氣、壓力的調整仍然十分必要。

4.2 氣囊充氣 氣囊若充其量過大，氣囊壓過高，即使用高容量低壓力氣囊導管，氣道粘膜壓迫時間過長也會影響該處的血液循環，導致氣管粘膜缺血性損傷壞死，嚴重可發生氣管食管瘺;相反，如果氣囊充氣不足，則導致漏氣、誤吸等。因此，保持合適的氣囊壓力至關重要。臨床常用的氣囊充氣法有:最小閉合技術和測壓表充氣技術，雖然采用最小閉合技術可使氣囊剛好封閉氣道而充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進入下呼吸道，理想的氣囊壓力應既可有效封閉氣道、防止VAP，又可防止氣囊對粘膜的壓傷，最新VAP預防指南提出，最適宜的氣囊壓力為25～30cmH2O，同時應每4～6小時監測一次氣囊壓力。因此，氣囊充氣最好應用測壓表充氣并維持其正常壓力，如果沒有測壓表，可采用最小閉合技術。

綜上，在人工氣道管理中采取了各種有效措施，有針對性的進行濕化，清除氣道分泌物，氣囊管理等方面進行深入研究及改進，用最新、最可靠的科學依據服務于病人，不僅有利于病人早日拔出人工氣道、減少并發癥，同時也提高了病人的生命質量，有較好的實用價值。

［1］王辰，呼吸治療教程，人民衛生出版社，2010.7，83－84.

［2］廖燕，成翼娟，四川省專科護士培訓教材 (試用)，343－346.

R473

A

1007－8517(2012)21－0015－02

2012.08.12)