礦工Pilon骨折32例治療體會

王君峰

山西省太原市西山煤電集團職工總醫院骨關節科，山西 太原 030053

礦工Pilon骨折32例治療體會

王君峰

山西省太原市西山煤電集團職工總醫院骨關節科，山西 太原 030053

Pilon骨折;治療

脛骨下端爆裂骨折 (Pilon骨折)多發于墜落傷、車禍等高能損傷。強大暴力引起脛骨遠端關節的嵌壓和下1/3粉碎，常伴有腓骨遠端骨折、踝部軟組織嚴重損傷。臨床處理方法不一，治療棘手，并發癥多，致廢率高，至今仍是骨科極具挑戰性難題之一。我科2009年3月至2012年3月采用切開復位內固定的方法治療新鮮有移位的Pilon骨折32例礦工，療效滿意，現將治療及隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部是男性礦工患者，年齡22～51歲。致傷原因:高處墜落傷19例，礦車擠壓傷8例，意外扭傷5例;右側20例，左側12例;開放性骨折2例，閉合性骨折30例;合并腓骨骨折28例。

1.2 骨折分型 根據 Ruedi－Allgower骨折分型法將所有骨折分為3型［1］:Ⅰ型累及關節面無移位劈裂骨折2例，Ⅱ型累及關節面有移位劈裂骨折12例，Ⅲ型伴有嚴重的關節面對合不良和干骺端粉碎性坍陷骨折18例。

1.3 治療方法 對于開放性骨折者，全部進行急診清創、縫合并加支具給予暫時固定，傷口情況穩定后視骨折復位情況，必要時再行內固定;對于閉合性骨折患者，暫時給予石膏托外固定或跟骨牽引;對于復雜Pilon骨折同時合并有重度軟組織損傷者，延期10～14天實施手術，切開復位后進行內固定;對于復雜Pilon骨折同時合并輕度軟組織損傷患者5～7天后行手術內固定。全部手術均借助C型臂X線透視下進行。伴腓骨骨折者，先取后外側入路，選用1/3管型鋼板或重建鋼板，復位固定腓骨，以恢復下肢長度，糾正下肢力線，以便使脛骨遠端骨折復位;然后在踝關節正前方縱行切開皮膚，經脛前肌腱鞘的內側緣分離，避免切開脛前肌的腱鞘，在踝關節上方分離充分暴露脛骨下段骨折，切開踝關節的關節囊，顯露出脛骨遠端的關節面。先將較大的骨折塊與脛骨近折端復位并用克氏針臨時固定，恢復骨折的長度，為較小的骨折塊復位提供參考;然后將塌陷移位的關節面與其相連的松質骨一起向下整體撬拔整復，下端碎裂骨折塊以距骨關節面為模板，直視下將骨折塊和關節面復位。骨折與關節面對位滿意后，然后用鋼板安放于脛骨內側緣。植骨方法:利用自體髂骨松質骨部分，用咬骨鉗咬碎后填充于骨缺損處，并用骨膜剝離器將碎骨填充打壓結實，表面再用骨皮質覆蓋。

1.4 術后處理 實施內固定術后的Pilon骨折術后常規石膏外固定6～8周，并行X線攝片明確術中骨折復位及內固定情況。囑患者主動活動足趾，每隔4周攝片復查了解骨折愈合情況，根據骨痂生長情況指導患者進行踝關節的功能鍛煉，建議晚負重行走。

2 結果

本組32例患者，隨訪15～36個月，平均11個月。32例骨折均愈合，骨折愈合時間4～8個月，平均6個月。參照Mazur［2］制定的踝關節功能評分標準，優: ＞94分，踝關節沒有腫張和疼痛，步態正常，活動自如;良:83～94分，踝關節有輕微的腫痛，步態正常，踝關節活動度可達正常的3/4;可:61～83分，踝關節活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，需服用抗炎鎮痛藥，正常步態;差:小于61分，踝關節腫脹，行走或靜息時疼痛，踝關節活動度僅為正常的1/2，跛行。32例中，優28例，良2例，可2例。優良率94%。

3 討論

3.1 概念 1911年，法國放射科 Destot醫生首先使用Pilon骨折一詞。Pilon在拉丁語中指搗研用的杵，脛骨遠端與之相象，所以累及脛骨遠端關節面的粉碎性骨折稱為pilon骨折。在1950年Bonnin稱其為天花板骨折。pilon骨折的特征是脛骨干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折、高度不穩定、關節軟骨的原發性損傷。

3.2 受傷機制 Pilon骨折是因高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔等引起，脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力作用脛骨遠端關節面，造成脛骨遠端波及關節面的壓縮性或爆裂性骨折。軸向暴力或扭轉暴力兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同。軸向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成關節面塌陷，干骺端骨質粉碎分離，軟組織損傷較重，大部分合并有腓骨骨折，預后差，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及軟組織損傷較小，關節面破壞不嚴重，腓骨不一定發生骨折，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。踝關節受傷時的位置與骨折類型密切相關，當跖屈時較大的骨折塊在脛骨后方;中立位受垂直軸向暴力時，造成前、后踝大游離骨塊的“Y”型骨折或者整個關節面破壞;背伸位時在距骨作用下，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉暴力可使脛骨遠端外側骨折;內翻位時，可出現內側骨折;在扭轉和軸向兩暴力聯合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同時伴有關節面嵌插，踝關節可脫位，關節變得非常不穩定。

3.3 分型及意義 Pilon骨折分型方法有多種，Rüedi和Allgwen根據X線片骨折粉碎和移位程度分3型［3］:A型劈裂骨折無明顯關節面移位;B型關節面嚴重骨折移位無粉碎;C型脛骨遠端壓縮和粉碎骨折。后來Ovadia在Rüedi分型基礎上分5型［4］AO分類根據干骺端粉碎的情況分為 A、B、C 3型，每型再分3個亞型［5］。其它的分類方法包括:Kellam和Waddel［6］1979年依據損傷機制，將 pilon骨折分為兩型:旋轉型和軸向負荷型，其中旋轉型的預后較軸向負荷型為好。Letts等［7］2001年提出了青少年Pilon骨折的分類標準。Topliss等［8］2005年根據主要骨折線的走行，將Pilon骨折分為兩大類:矢狀面骨折和冠狀面骨折，并細分為十型。目前臨床上最常用的是Ruedi－Allgoewr分型和AO分型。隨骨折粉碎移位、關節面嵌壓嚴重程度遞增，骨折愈嚴重復位質量、預后愈差。

3.4 術前準備 手術修復前要做好充分的術前準備及多個備選治療方案。一定要做到完善術前檢查:盡管X線檢查就可清晰顯示大部分，但是單靠X線檢查對辨別骨折塊數量和移位情況缺乏準確性。筆者認為應強調常規行CT檢查及三維重建以進一步明確骨折處的受損情況，因為CT能夠很好的顯示骨折的具體形態、骨折塊的數量、移位程度以及脛腓骨的關系，作為術前設計及術中骨折復位的參考依據。

軟組織損傷程度是影響 Pilon骨折治療效果的主要因素，手術治療的最好時機取決于軟組織狀態。我們對閉合性骨折伴有軟組織水腫的患者，給予抬高患肢應用脫水藥物3～5天同時用硫酸鎂濕敷。開放性損傷需要對損傷軟組織徹底清創、預防感染，持續換藥。最終使軟組織在手術治療之前得到一定的恢復，這樣既有效的降低手術出現并發癥的風險，又具有切開復位內固定的優勢，大大提高了骨折治療效果。

我們對大部分患者采用術前跟骨牽引術，其優點表現在于:①使骨折初步復位，解除骨折時周圍皮膚的壓迫，減少皮膚壞死發生率;②促進消腫，改善軟組織血運，減少感染發生;③利于延期手術的骨折復位，對關節面粉碎、塌陷嚴重的Ⅲ型骨折影響不大，要獲得滿意復位，就要求影像學資料齊備，正確分析指導最佳手術復位固定計劃。但需要指出的是，跟骨牽引孔的護理十分重要，一旦發生感染，將難以早期進行骨折切開復位內固定，給后期治療和康復帶來不利影響，結果可能是災難性的。

目前手術時機尚存爭論。一般認為軟組織條件良好者手術應在12h以內，真皮發生水腫之前，或者5～7d之后進行［9］。但實際情況是患者多因急診入院，因骨折損傷的復雜性與較高的術后并發癥，以及在基層醫院術前準備所需花費大量時間，所以我們認為匆忙的急診手術是不明智的，擇期手術更適合廣大的基層醫院。

3.5 手術體會 Pilon骨折手術應遵循四項治療原則:①腓骨長度的恢復:在治療伴腓骨骨折的脛骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，不僅能恢復下肢長度，阻止距骨外側半脫位造成的踝關節不穩 (后者最終導致創傷性關節炎的發生)，同時還可以利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引作用，利于術中對脛骨關節面的復位。本組合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨對位內固定。②脛骨關節面的解剖重建:脛骨下端復位時，以距骨關節面的弧度為參照將關節面碎骨塊逐一復位，并用克氏針臨時固定。③干骺端骨缺損植骨:Pilon骨折由于嵌壓常有不同程度骨缺損，術中自體髂骨移植植骨，有利于骨折愈合和增加骨折穩定性植骨為復位的關節面提供最大程度的承托力，并為內固定螺釘提供咬合點或支撐點，增加內固定的穩定性［10］。④脛骨支持內固定:要在C型臂X線機透視下進行，盡可能恢復踝穴的平整，避免克氏針和螺釘進入關節腔。骨折復位時寧可過往矯正，也不要讓骨折復位不到位而導致關節面傾斜和塌陷，從而減少創傷性關節炎的發生。⑤應注意保護骨和軟組織活力:復位時盡量保護好周圍軟組織及骨膜，避免皮膚壞死及骨外露。

4 小結

Pilon骨折創傷能量大、脛骨遠端的軟組織薄弱，其治療對骨科創傷醫生來說仍是一個挑戰。軟組織的正確處理和關節面的解剖復位是治療成功的關鍵。雖然有各種治療方案及輔助措施的應用，但Pilon骨折的致殘率仍然很高。我們認為術前對患者進行全面評估，根據骨折類型和軟組織損傷程度制定合理的個體治療方案，正確選擇手術時機，準確復位關節面和恢復肢體長度，應用合適的固定器材和合適的術后功能鍛煉，會取得不錯的治療效果。

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