《素問·五常政大論》釋義一則

馮文林，伍海濤

(1.南方醫科大學中醫藥學院中基文史教研室，廣州 510515;2.廣州中醫藥大學，廣州 510405)

《素問·五常政大論》曰:“是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹之，溫熱者瘡，下之則脹已，汗之則瘡已，此腠理開閉之常，太少之異耳。……西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰:氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守，必同其氣，可使平也，假者反之。”“脹”、“瘡”等的發生與氣候環境關系密切，即氣候“寒涼”、“溫熱”導致腠理開閉不同所以所患病證亦不同。

1 “西北”因地制宜與“脹”病治療

“西北”地域“高者氣寒”，“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀”(《靈樞·刺節真邪》)，“故邪不能傷其形體，其病生于內”(《素問·異法方宜論》)，所以“適寒涼者脹”，治宜“氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之”，具體實施是“下之則脹已”。具體而言，西北地區氣候寒冷，寒主收引，人的皮膚致密，腠理閉，氣候寒涼使人又喜熱食，故病多寒束其外而陽熱在內，治療上宜散其外寒，清其內熱，即“散而寒之”;針對于具體病證，西北寒涼之地，寒邪客于皮膚之間，腠理閉，汗不出，陽氣阻遏不得伸于外而內郁化熱，同時陽氣阻遏致使體內水液停聚，故“津液充郭”，“形不可與衣相保”(《素問·湯液醪醴論》)而形成水“脹”之病。正如《素問·陰陽應象大論》所言:“寒傷形……形傷腫，……寒勝則浮”，治療上采用下法，即“下之則脹已”。《素問·陰陽應象大論》曰:“味厚則泄，薄則通……酸苦涌泄為陰”，此處，下法即為用苦寒藥通利二便以泄其內熱和停聚的水飲，則“脹”消已。

對于“行水漬之”，相當于“散而寒之”的“散”。據《靈樞·刺節真邪》曰:“善行水者，不能往冰;善穿地者，不能鑿凍;善用針者，亦不能取四厥;血脈凝結，堅搏不往來者，亦未可即柔。故行水者，必待天溫，冰釋凍解，而水可行，地可穿也。人脈猶是也。治厥者，必先熨調和其經，掌與腋、肘與腳、項與脊以調之，火氣已通，血脈乃行，然后視其病，脈淖澤者，刺而平之;堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結者也。”可見，由于外寒導致四肢血脈運行遲緩的手足厥冷可以用“行水漬之”即采用溫熱之水浸漬以散其外寒，這也符合《素問·湯液醪醴論》治療水腫病的方法之一，即“溫衣”可散外寒。《素問·五常政大論》又曰:“帝曰:病在中而不實不堅，且聚且散，奈何?岐伯曰:悉乎哉問也!無積者求其藏，虛則補之，藥以祛之，食以隨之，行水漬之，和其中外，可使畢已。”可見，“行水漬之”可以配合治療水“脹”病。

2 “東南”因地制宜與“瘡”病治療

“東南”地域“下者氣熱”，“熱則滋雨而在上，根莖少汁，人氣在外，皮膚緩，腠理開，血氣減，汗大泄，皮淖澤”(《靈樞·刺節真邪》)，故“其病皆為癰瘍”(《素問·異法方宜論》)，所以“之溫熱者瘡”，治宜“氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守”，具體實施是“汗之則瘡已”。具體而言，東南地區氣候溫熱，人的皮膚疏緩，腠理開，汗大泄，陽氣易耗散，氣候溫熱使人又多喜冷食，則多里寒證，治療上宜收斂外泄，溫其內寒，即“收而溫之”;針對于具體病證，東南溫熱之地，腠理開，陽熱之邪易入，郁熾于血脈則腐蝕局部肌膚而形成“瘡”瘍之病。正如張介賓注:“之，亦適也……之溫熱之地，則腠理多開，陽邪易入，故為瘡瘍。”《素問·陰陽應象大論》亦云:“熱勝則腫”，治療早期可采用汗法，《素問·陰陽應象大論》曰:“其在皮者，汗而發之”，即“汗之則瘡已”。《素問·陰陽應象大論》曰:“氣薄則發泄……辛甘發散為陽。”《素問·藏氣法時論》又曰:“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”此處汗法即為用辛溫解表藥使邪氣從汗孔因勢利導排出，則邪在肌表的“瘡”消已。

對于“強其內守”，相當于“收而溫之”的“收”。一方面，《素問·陰陽別論》云:“陽加于陰謂之汗”，不管是氣候溫熱還是汗法導致的汗液外泄，除體內陽氣和邪氣外散外，體內陰液亦會不足，所以瘡瘍初期，治療上可選用“酸甘化陰”的藥物，陰為陽而鎮守于內，正如《素問·陰陽應象大論》所言:“陰在內，陽之守也。”此外，“酸”還具有“收”之效。另一方面，“強其內守”還體現在瘡瘍中后期采用益氣固表藥物，既可以收斂陽氣防止外泄，又可以扶住正氣托毒外出，最終促進愈合恢復。可見，“強其內守”可以配合治療“瘡”病。

《素問·五常政大論》一方面指出:“東南之氣收而溫之”和“氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守”的治療原則;另一方面，針對具體病證指出了“汗之則瘡已”。此時，正如田丙坤等［1］指出:“汗法用于瘡瘍初期，可以宣散郁于肌表的邪氣而使瘡已，并且注意到地域不同對患病和治療各異。”東漢·張仲景的《傷寒論》載有“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。”馬望琪［2］認為，“汗之則瘡已”是溫熱之邪在表，瘡瘍初起，發汗則邪去瘡愈;“瘡家”指久患大膿大血之瘡瘍，非邪束表，故不可汗，汗之則痙。筆者認為，既然是在“東南”地域發生的邪在肌表的瘡病，“汗之則瘡已”則是遵循因地制宜的原則所實施的早期治療方法。

3 小結

《素問·五常政大論》從“因地制宜”的角度論述了“脹”、“瘡”發生的病機和治療。西北“氣寒氣涼”，“適寒涼者脹”，“散而寒之”即“治以寒涼，行水漬之”，則“下之則脹已”;東南“氣溫氣熱”，“之溫熱者瘡”，“收而溫之”即“治以溫熱，強其內守”，則“汗之則瘡已”。然而，在臨床運用還應把天、地、人三者和疾病有機地結合起來，全面考慮，靈活掌握，方能做到立法嚴謹，選方用藥準確，療效才能滿意。如果片面或機械地看待天時、地理、人體三個因素，非但不會有助于治療，也許會造成失誤。正如《素問·五常政大論》所言:“故治病者，必明天道地理，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期。”

［1］田丙坤，煙建華.《內經》汗法理論溯源［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009，15(10):730-731.

［2］馬望琪.“汗之則瘡已”與“發汗則痙”辨［J］.陜西中醫，1991，12(7):335.