芻議柔肝法與虛風內動

孫欣峰，彭曉松

(南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061)

所謂柔肝之法，是針對“肝為剛臟”而言，旨在“肝為剛臟，必柔以濟之”［1］，即以甘緩養血育陰之藥以益肝體、復肝用，使之條達和暢。虛風內動病理變化以陰虛風動、血虛生風、脾虛肝旺為多，亦有因陽虛而動風之候。筆者在臨床實踐中認識到，虛風內動皆可用柔肝之法治之。

1 柔肝法述略

肝體陰而用陽，性剛而喜柔，肝之體以陰為養，以柔為生，在病理變化中常以陰血虧虛為多。肝體陰指肝藏血，制約肝之陽氣升騰，勿使過亢，主濡養頭目及四肢;用陽指正常的肝氣和肝陽，是使肝臟升發和條暢的一種能力。肝臟以上生理病理特點決定了柔肝法為中醫臨床治療肝病的常用方法。正如《臨證指南醫案》［1］所說:“蓋肝為剛臟，必柔以濟之。”凡肝之為病，治皆當重視柔養肝體、以復肝用。

柔肝治法源于《黃帝內經》。如《素問·藏象法時論》曰:“肝苦急，急食甘以緩之”，提出甘緩之治肝大法。后世醫家據此加以補充完善，如《傷寒論》29條云:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。取芍藥甘草湯酸甘配伍，斂肝陰，使筋有所養，從而使肢體屈伸自如。該方滋養肝陰，和營止痛，是柔肝陰之首方。誠如王貴淼說:“柔肝緩急法，以芍藥甘草湯為代表。［2］”張仲景的柔肝養肝體思想為后世治療肝虛證指明了方向。

此后，宋·《太平惠民和劑局方》首載逍遙散治療肝虛之郁，又以當歸、芍藥養血柔肝為君藥。明·張介賓《景岳全書·血證論》曰:“肝病者，治宜疏利，或宜甘緩，不必秘滯”，也以芍藥甘草湯為首選。

至清·葉天士提出“肝為剛臟，非柔潤不能調和”學說，發張仲景所未發，并提出“柔肝三法”(柔肝解郁法、柔肝通絡法、柔肝舒筋法)并在《臨證指南醫案》中多有論述。吳鞠通、俞根初則在柔肝緩急法的啟示下，對溫病后期的虛風內動和熱盛肝風，分別創立養陰息風的三甲復脈湯、大小定風珠和清熱涼肝的羚角鉤藤湯等。

綜上所述，柔肝之法已被古代醫家和當代醫家廣泛應用于臨床，其常用配伍方法有三點［3］:其一，柔肝與滋腎同時進行，因為肝陰不足常和腎陰虧虛并存，所謂“乙癸同源”、“水不涵木”是也;其二，柔肝常以甘味藥和酸味藥相配伍，以達酸甘化陰的目的;其三，柔肝和清肝配合應用，因為肝熱肝火常可傷及肝陰，而陰虛又可生內熱。常用代表方有芍藥甘草湯、一貫煎等。常用藥物有當歸、川芎養血柔肝，生地黃、枸杞子、何首烏、女貞子滋腎養肝，烏梅、白芍配伍甘草酸甘化陰等。

2 關于虛風內動

風氣內動即是“內風”［4］。由于風與肝的關系較為密切，因此又稱肝風內動或肝風。正如《內經》所說:“諸風掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風”。風氣內動是體內陰陽失調、陽氣亢逆變動或陽氣虛衰而變動的病理狀態。風氣內動以陽為本，內風以動越不定之象而名之。風氣內動，出現動搖、眩暈、抽搐、震顫等臨床表現。動屬于陽，靜屬于陰，故《臨證指南醫案》說:“內風，乃身中陽氣之變動。”

風氣內動有虛實之分。內風實證常見陽盛風動、熱極生風、痰火生風、痰氣內郁生風等病理改變。內風虛證亦稱虛風內動，病理變化以陰虛風動、血虛生風、脾虛肝旺為多，亦有因陽虛而動風之候。病變與肝關系最為密切，而風病之由，責之筋脈失養，或為陰血虛而不濡，陽亢生風;或為陽氣虛而筋失溫煦，陽虛生風。

3 柔肝法治療虛風內動

肝之陰血陽氣不足，皆可生風，即虛風內動。《仁齋直指方論·虛勞》說:“肝家虛，則筋攣目眩”，均可用柔肝法治之，現分述如下。

3.1 肝陰虛之動風證

肝陰虛證多因熱病后期，陰津耗傷;或久病耗傷，津液及陰氣虧虛所致。陰液枯竭，無以濡養筋脈，陰氣大傷，失其涼潤柔和之能，則變生內風。癥見神倦瘈疭、脈氣虛弱、舌絳苔少等，治宜清熱涼肝息風，增液舒筋。可用羚角鉤藤湯加減治療，風火相煽，最易耗陰劫液，故方中用鮮生地、白芍藥、生甘草3味相配，酸甘化陰，滋陰增液，柔肝舒筋，與羚羊角、鉤藤等清熱涼肝息風藥并用，標本兼顧，可以加強息風解痙之功。

3.2 肝血虛之動風證

肝血虛證因肝藏血，以血為體，肝血不足，筋失所養而不柔所致。《吳中珍本醫籍四種·柳寶詒醫論醫案》說:“血虛則木爍，木爍則生風，此虛證也。”《中國醫學大成·葉天士晚年方案真本》說:“肝血內乏，則陰虛于下，陽愈上冒，變風化燥。凡腳氣筋攣骨痛，無脂液濡養。”癥見頭暈目花、耳鳴、肢體麻木、手足拘攣、振顫、肌肉動、目澀、舌淡、脈細等。治以《醫學六要》補肝湯(生地、當歸、白芍、棗仁、川芎、木瓜、炙甘草)為主。本方由四物湯加味而成，方中四物湯滋養陰血，酸棗仁、木瓜、甘草酸甘化陰，柔肝舒筋，合用共奏養血滋陰、柔肝舒筋之功。

3.3 肝陽虛之動風證

肝陽虛證為肝風的陽虛證，常見病機是肝陽虧虛，陽虛不能溫養，肝之筋脈失養為病。《圣濟總錄·肝病筋急》指出:“肝氣虛寒，筋脈急見于外”，“肝虛生寒，脈筋急”，其臨床表現以面白或灰暗、精神萎靡或沉睡、口鼻氣冷、額汗涔涔、撫之不溫或四肢厥冷、手足震顫或蠕動為主。主要為肝之陽氣不足，無力溫煦推動血脈，陽氣不能達于四肢末端，營血不能充盈血脈，寒凝經脈，血行不利，筋脈失養，所致虛風內動。筆者在臨床中用當歸四逆湯加味(當歸、桂枝、炮附子、黃芪、芍藥、白術、細辛、通草、大棗、炙甘草)治療，每獲良效。全方能使陽氣健旺，生化有源，氣血充盛，血脈通暢，筋脈得養則虛風自平。陽虛風動，助陽為救急之法，治本終當養陰血以柔肝。本方重用當歸、白芍、大棗，既補營血又防桂枝、細辛燥烈大過、傷及陰血，是柔肝之法。

3.4 肝氣虛之動風證

氣虛證因肝藏血，以氣為用。氣宜疏泄，亦主溫煦。肝氣不足，疏泄無力，血氣不行;溫養失職，經脈不榮。《圣濟總錄·肝病筋急》說:“肝氣不足，筋脈急見，心腹常滯，大脅妨脹，不思飲食。”《太平圣惠方·肝藏考》謂:“肝氣不足，則目不明，兩脅拘急，筋攣”，“是肝氣之虛也”。張錫純《醫學衷中參西錄》中說:“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主。而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗。彼謂肝虛無補法者，原非見道之言。”筆者常用黃芪桂枝五物湯加味治療肝氣虛之四肢痹痛，即黃芪、芍藥、桂枝、當歸、川芎、雞血藤、生姜、大棗。本方調養榮衛，祛風散邪又能益氣溫經、和血通痹，方中芍藥、當歸、雞血藤、大棗即是柔肝舒筋之品。

4 結論

肝之陰虛、血虛所致內風，醫家多以柔肝之法治之，而肝之陽虛、氣虛所致內風，論述較少且以補陽助氣論治為主。筆者臨床體會肝之陽氣不足亦可產生風動之證，肝之陽氣不足，則肝之疏泄條達作用不及，既可陽損及陰，以致陰陽兩虛;又有全身為陽虛、氣虛之象，而肢體局部陰血不足、筋脈失養，而僅見局部風動之象。此時單純補益陽氣雖可獲效，但若酌加柔肝之品則療效更佳。

總之，風氣內動以陽氣為根本，病多陰陽失調，以陽亢而陰虛為常見病理改變。病變與肝關系最為密切，而風病之由，責之筋脈失養，或為陰血虛而不濡，陽亢生風;或陽氣虛而筋失溫煦，陽虛生風。不論肝經陰陽氣血不足，治療皆當重視柔肝，養肝體以復肝用，濡其筋而息其風。

［1］清·葉天士.臨證指南醫案·中風門［M］.上海:上海科學技術出版社，1959:1-19.

［2］王貴淼.試論《傷寒論》治肝法在后世的應用［J］.安徽中醫學院學報，1985，(1):43-45.

［3］張接發.淺議柔肝法［J］.遼寧中醫藥大學學報，2009，(5):25-26.

［4］王新華.中醫基礎理論［M］.北京:人民衛生出版社，2002:454-455.633-635.