發作性睡病與心理的關系

李桂俠，王 芳，刁 倩，黃艷影，汪衛東

(中國中醫科學院廣安門醫院心理科，北京 100053)

發作性睡病的典型表現是難以控制的嗜睡、發作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂，但并不是都具備才能診斷。目前常用的診斷發作性睡病的方法是夜間的多導睡眠監測和白天的多次小睡實驗(MSLT)。發作性睡病是一種終身性疾病，目前發作性睡病的治療主要是對癥治療。

1 發作性睡病的精神心理關系分析

1.1 發作性睡病發病的誘因

發作性睡病的發病有常見的誘因，半數以上的病例在出現首發癥狀之前，會有特殊的外部因素存在，可以是由于情緒、壓力、疲倦或飽餐以后而誘發。大笑或暴怒目前被認為是最易誘發的因素，但也有患者是在聽音樂、看電影等情況下發生［1］。另外頭部外傷或各種感染也會誘發，這一般指的是繼發性發作性睡病。我們臨床上對發作性睡病患者經過認真的訪談并進行心理測量之后，發現患者在發病前有明顯的精神刺激史和心理問題，如一男患兒在發病前與同學之間打鬧，指甲被別的小朋友弄掉了一塊，不久后發為發作性睡病。

1.2 發作性睡病與精神心理疾病的研究

1.2.1 發作性睡病往往伴精神心理癥狀 有研究認為，發作性睡病伴精神心理癥狀的幾率很高。如 Krishnan RR，Volow MR，Miller PP，Carwile ST.1984年對24名患有發作性睡病的退伍軍人進行了研究，發現這些人患有很多精神心理疾病，如不能適應這個疾病、高失業率、家庭關系失調等［2］。Stepanski EJ等人根據心理測量結果發現，發作性睡病患者比正常人對照組有更多的精神病癥狀，但數據顯示發作性睡病相關的精神病理學特征并不是特異性的，而且在過度嗜睡的患者中可能具有普遍性［3］。由于發作性睡病常常伴隨精神心理癥狀，如很多患者表現為脾氣性格和行為突然的變化，如以前性格溫和的女孩變得急躁沒有耐心，發作性睡病還有猝倒和幻覺的表現，常常被家人所不理解。在診斷和治療上，早年的一些醫生甚至將發作性睡病誤診、誤治為癲癇或精神分裂。

1.2.2 發作性睡病與某些精神心理疾病的關系 人們發現，發作性睡病同某些精神心理疾病的關系更為緊密。2002年Vourdas A經過對比研究發現，發作性睡病與精神分裂沒有關系。從診斷角度看，它似乎與抑郁癥有著越來越多的關聯［4］。1997年德國Pollmcher T等研究認為，在發作性睡病患者和抑郁患者中，快動眼睡眠去抑制的常見機制非常不同，暗示了發作性睡病的出現有可能會易化抗抑郁劑以及神經鎮靜藥的副作用［5］。

1.2.3 對發作性睡病患者進行心理測量和心理干預的必要性 Beutler LE等人研究發現，發作性睡病表現出與常人不同的心理學特征，更早地表現為焦慮癥的特征和社會交往中表現出的內向特點，可以用明尼蘇達多相人格量表和人格模式分析來區分［6］。2003年荷蘭的Vandeputte M研究認為，患有睡眠障礙疾患的病人更容易患抑郁癥。顯示，對于這些睡眠障礙患者而言，日常生活中抑郁評定量表的使用是應該提倡的，這樣可以對其診斷更優化，且治療也會隨之更加合理［7］。2006年英國Stores G，Montgomery P，2006年Wiggs L研究認為，發作性睡病患者存在一系列的心理問題，這些問題的根源尚不清楚。臨床醫師和其他護理人員要留意這些孩子的早期癥狀和表現，并且給予干預治療［8］。Bassetti文章中指出，兒童發作性睡病首選心理和行為治療［9］。Adda C等人根據貝克抑郁量表(BDI)認為，這些人中抑郁癥狀的出現率是75.0%，其余的患者有輕度抑郁(僅有1人表現為重度抑郁)［10］。

雖然對發作性睡病與精神心理的關系方面有一些研究，但主要提示發作性睡病與精神心理癥狀常常伴隨，而是否兩者有因果關系還僅僅是伴隨幾乎沒有涉及，而從臨床心理學的角度來看，是精神心理癥狀伴發作性睡病，還是發作性睡病伴發精神心理癥狀，抑或是同時發生，還難以明確區分。這個問題的解決可能更有助于發作性睡病的治療。

1.3 發作性睡病與自身免疫

發作性睡病目前的病因主要是下丘腦Hcrt分泌細胞丟失，與HLA DQB1×0602關系密切。HLA復合體是人類主要組織相容性復合體MHC(major histocompatibility complex)，在人類 MHC具有重要的免疫生物學意義，是參與抗原肽提呈和T細胞激活的關鍵分子，在免疫應答的啟動和免疫調節中發揮重要作用，在細胞(抗原)受體(T cell receptor，TCR)特異性識別抗原提呈細胞(antigen presenting cell，APC)所提呈抗原肽過程中，須同時識別與抗原肽結合成復合物的MHC分子，才能產生T細胞激活所需的信號［11］。目前的假設(主要是對于猝倒型和少數非猝倒型而言)是發作性睡病可能是中樞神經系統自身免疫性疾病，由于下丘腦分泌素的神經細胞因發生了自身免疫性病變，導致下丘腦內1種神經細胞合成分泌的神經肽(下丘腦分泌素)功能缺陷，腦脊液Hcrt-1減少使膽堿能和單胺神經遞質失衡。異常膽堿能傳輸加強，多巴胺和組胺能傳輸被削弱，導致患者出現異常REM睡眠和白天嗜睡，治療的位置在Hcrt-1以下。抗抑郁劑可通過抑制腎上腺素再提取改善猝倒癥狀，中樞興奮劑通過增減多巴胺能神經傳遞改善嗜睡癥狀。γ-羥基丁酸是一種鎮靜麻醉藥，夜間服用可促進睡眠和提高日間功能狀態，但機制不明［12］。目前只是對癥治療，發作性睡病是否是自身免疫性疾病還有待證實，但除此之外也沒有其他更合適的解釋。

1.4 發作性睡病與神經內分泌

1.4.1 精神心理與免疫 1977年Basedovsky提出著名的“神經-內分泌-免疫網絡”(NEI網絡)學說，NEI網絡的整合中樞是在下丘腦。下丘腦中促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)主持調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能，既可提高腎上腺皮質激素抑制免疫，又可直接刺激細胞免疫，同時又接受淋巴系統細胞因子的調節。神經-內分泌-免疫網絡的淋巴細胞可分泌腦啡肽、促腎上腺皮質激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)等免疫遞質和免疫激素，去感受不能直接被中樞感知的刺激，如細菌、腫瘤、病毒等，通過分泌免疫遞質、激素將信息傳遞給神經內分泌系統。神經內分泌系統在感受情緒、化學、物理等刺激后將各種遞質、激素、神經肽傳遞給免疫細胞?，F代心理應激理論以NEI網絡為核心，心理應激導致的情志變化直接或間接地影響免疫功能，不僅可導致免疫功能低下，亦可導致免疫功能紊亂，從而影響人體的各種功能活動，當然包括睡眠。

1.4.2 發作性睡病與心理 如果說下丘腦分泌素的神經細胞因發生了自身免疫性病變引起發作性睡病，那么也可以認為當發作性睡病的患者在某種心理狀態下，使神經內分泌系統在感受情緒的刺激后將各種遞質、激素、神經肽傳遞給免疫細胞，使下丘腦分泌素的神經細胞因發生了自身免疫性病變，使患者出現發作性睡病也是解釋得通的。或者更確切地說，發作性睡病的患者可能由于遺傳的易感性和環境因素的影響，神經內分泌系統在感受情緒、化學、物理等刺激后將各種遞質、激素、神經肽傳遞給免疫細胞，使發作性睡病患者下丘腦分泌素的神經細胞因發生了自身免疫性病變，導致下丘腦內一種神經細胞合成分泌的神經肽(下丘腦分泌素)功能缺陷，腦脊液Hcrt-1減少使膽堿能和單胺神經遞質失衡。異常膽堿能傳輸加強，多巴胺和組胺能傳輸被削弱，導致患者出現異常動眼(REM)睡眠和白天嗜睡。

1.4.3 其他精神心理疾病與免疫 對于精神心理疾病問題或疾病引起的免疫系統變化的研究已經有很多，緊張(Stress)可能引起許多功能紊亂［13］。生物、心理、社會醫學模式認為社會因素與心理經常是緊密結合在一起產生作用，社會心理因素不僅能成為疾病的原因，也可能使疾病惡化，并影響治療和康復措施，同時還可用作促進健康的手段［14］。心理緊張可影響機體的免疫機能，改變機體(動物和人)抗原抗體反應水平［15］。過去的研究證明，嚴重的憂慮和抑郁可損傷細胞免疫，但人們很少知道健康人群中抑郁亞臨床變化的起因與心理免疫學的關系。Zorrila研究表明，憂慮型人格的人抑郁情緒較重，淋巴細胞增殖反應顯著降低，用消極態度應付不良生活事件的人刀豆蛋白A(Concanavalin A，ConA)刺激的T細胞反應減低、外周血白細胞介2(IL22)的產生較少，抑郁情緒對人母細胞化反應變少，說明情緒可影響T細胞和巨噬細胞的活性［16］。Her2bert等對緊張與免疫的關系進行Metal分析后認為，緊張使人體對抗原的增殖反應變低和NK細胞的活力變弱，客觀緊張事件比主觀自身主訴緊張所導致的免疫改變更大，每個人免疫反應結果也是不同的［17］。研究還發現，抑郁癥和強迫癥患者的 IL-2和 IL-6 濃度增高［18～20］，而臨床和實驗表明自身免疫性疾病往往伴有 IL-6濃度的異常［21］?？梢栽O想，將來隨著臨床和科研發展會有確切的證據說明發作性睡病同心理自身免疫的關系。

2 發作性睡病的心理治療

我們嘗試對發作性睡病患者進行心理治療，并報道了使用催眠狀態下認知治療和“對抗式想象療法”治療2例發作性睡病的報告［22］，隨后又治療了幾例發作性睡病患者。臨床治療中我們發現，發作性睡病有著某些心理學特征或人格特征，這與Beutler LE等人的研究發現是一致的，具體心理特征如下。

2.1 人格特征

患者膽子較小，性格溫和，服從性較高。

2.2 成長環境問題

如家庭關系緊張，或父母對孩子的培養方式和過程存在一定問題。發病之前有突然的事件刺激或有持久的精神刺激史。

2.3 伴隨神經癥狀

除典型的“發作性睡病”的四大癥狀以外，應該還有各種不同的神經癥癥狀，如干、全身乏力、白天嗜睡、精神狀態差或不能集中注意力等等。

2.4 暗示性較高

容易被外界的其它暗示言語所左右，也容易被暗示催眠治療。因此我們認為，部分“發作性睡病”可能完全由精神心理因素所引起。

以上提示這些心理學特征或人格特征，期待有更多的臨床研究來證實。臨床上對發作性睡病患者心理治療的有效性也說明，發作性睡病與心理有著密切的關系。我們的文章發表后美國的網站也將心理治療作為發作性睡病治療的方法之一，由于目前發作性睡病沒有更有效的方法，對癥治療不能解決根本問題，長期用藥還會給患者帶來副作用和不良反應，相比較心理治療可能是更健康的選擇。

3 小結

臨床和研究表明，發作性睡病與精神心理有著很密切的關系。發作性睡病發病前多有明顯的精神刺激史和心理問題，其患者同時患有精神心理疾病的幾率很高。現代醫學認為，發作性睡病可能是自身免疫性疾病，精神-內分泌-免疫學說(NEI網絡學說)認為，心理應激導致的情志變化直接或間接地影響免疫功能。對發作性睡病的心理治療有效性也提示，發作性睡病與精神心理關系密切，目前的對癥治療并不能真正治愈發作性睡病，這也提示我們臨床治療發作性睡病要重視精神心理因素。我們嘗試了對發作性睡病患者進行TIP技術(低阻抗意念導入療法)的心理治療，并在SCI收錄的雜志上報道了使用催眠狀態下認知治療和“對抗式想象療法”治療2例發作性睡病的報告［22］，引起了相關研究者的關注。

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