子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的介入護理

梁月娥 蔡名金 何婉玲

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科介入室，廣東廣州 510150

產(chǎn)后出血發(fā)生的3 個時期為： 胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產(chǎn)后2h、產(chǎn)后2～24h，而其中前兩個時期出現(xiàn)的幾率最多，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，現(xiàn)居我國孕產(chǎn)婦致死病癥首位。雖目前通過保守治療、子宮切除、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈措施均可對產(chǎn)后出血進行有效控制，但仍會有小部分產(chǎn)后出血難以控制，對育齡婦女身心健康造成不同程度的影響。1979年Brown’s 首次報道了對難以控制的產(chǎn)后出血采用子宮動脈栓塞進行治療的有效性。 本文回顧分析2008年1月～2011年9月我院收治的40 例產(chǎn)后大出血患者伴失血性休克患者采用子宮動脈栓塞進行治療的護理措施。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院產(chǎn)科ICU2008年1月～2011年9月收治的40例產(chǎn)后大出血患者伴缺血性休克患者，年齡為23～40 歲，平均年齡為32 歲；其中有32 例經(jīng)產(chǎn)婦，10 例初產(chǎn)婦。 本組選取患者出血原因分析：30 例患者由于宮縮乏力，4 例患者由于前置胎盤，2例患者由于子宮下段不全裂傷，2 例患者由于妊娠高血壓綜合征，1 例患者由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生感染裂開而致，1 例患者產(chǎn)后即發(fā)生出血對其行子宮全切后出血不止。該40 例患者均呈貧血貌，累及出血量在1500～5000mL，所以患者均經(jīng)子宮按摩、葡萄糖酸鈣、米索前列醇、欣母沛、大劑量宮縮素等保守治療無效。

1.2 方法

對于難以控制的產(chǎn)后出血不僅需要積極的抗休克及凝血功能改善治療，同時需要選擇有效的止血措施。 血管造影機為荷蘭PHILIPS Allura12 DSA，選擇非離子型造影劑,采用Seldinger 技術(shù)行一側(cè)股動脈穿刺后，置入5F 導(dǎo)管鞘，先把豬尾巴導(dǎo)管行雙側(cè)髂總動脈造影，顯示髂內(nèi)動脈及子宮動脈后，再選用4-5F Cobra、Yashiro 或Simons 導(dǎo)管分別行子宮動脈超選擇插管并造影，確定出血部位；經(jīng)導(dǎo)管注入頭孢噻甲羧肟2.0g 后,再選用2mm×2mm×2mm 的明膠海綿微粒，加適量造影劑混勻，用脈沖式緩慢推注栓塞出血動脈，使造影劑外溢現(xiàn)象消失；栓塞后再次造影，以判斷栓塞程度，直至外溢造影劑消失，必要時再追加栓塞。手術(shù)全過程所需時間30～60min。 術(shù)畢拔管后對傷口加壓包扎，患者平臥24h。

2 結(jié)果

在本組資料中，僅通過一次栓塞即成功的患者有36 例，經(jīng)第2 次栓塞方止血成功的患者有4 例。術(shù)后所有患者腹腔內(nèi)、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復(fù)正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕， 有15 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，2 例患者出現(xiàn)麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現(xiàn)穿刺點疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續(xù)數(shù)天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉(zhuǎn)入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進行6～40 個月的隨訪，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保留子宮的患者月經(jīng)均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

2 介入護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 為保證患者生命安全，產(chǎn)科與各醫(yī)技科在患者入院后通力合作為其開通“綠色通道”，迅速做好各項術(shù)前準(zhǔn)備(如：迅速建立靜脈通道，將雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入對患者補液、輸血，并且備皮、碘過敏試驗、嚴(yán)密監(jiān)測患者的中心靜脈壓、給予氧氣吸入、做好保暖措施、留置導(dǎo)尿管)，同時為患者及其家屬做好思想解釋工作，并將術(shù)前準(zhǔn)備的目的、手術(shù)的重要性、手術(shù)規(guī)程以及術(shù)后需要注意的事項對其做詳細(xì)告知，使患者及其家屬能夠理解并積極配合，且履行知情同意簽字手續(xù)。 通知介入室準(zhǔn)備介入導(dǎo)管、造影劑、栓塞劑以及肝素等術(shù)中需要的物品。

2.1.2 導(dǎo)管室準(zhǔn)備 ①術(shù)前對手術(shù)室30min 以上的空間使用層流空氣消毒機進行消毒；②備齊術(shù)中需要的各種搶救器材以及藥物，并對其功能進行檢查保證術(shù)中突發(fā)情況可立即使用；③選擇合適的手術(shù)導(dǎo)管材料。

2.2 術(shù)中護理

護送患者進行介入室后協(xié)助其平臥于造影床上，將其兩手放于身體兩側(cè)，注意保暖，給予患者心理支持和安慰，適當(dāng)約束煩躁不安的患者，將其肢體固定。 為保證患者術(shù)中安全，連接心電監(jiān)護及壓力監(jiān)測。 為保證術(shù)中血管的充分暴露利于對出血部位的觀察，充分暴露雙側(cè)股動脈穿刺部位并進行嚴(yán)格消毒。 為增加心、腦、腎等重要器官的血氧供應(yīng)，給予4～6L/min 的氧氣吸入，對靜脈通道應(yīng)當(dāng)密切注意，保持暢通，同時連接三通接頭以便能夠隨時注射搶救藥物。與手術(shù)醫(yī)生密切配合，迅速、準(zhǔn)確、及時的對醫(yī)囑執(zhí)行。 對患者的神志、脈搏、呼吸、血壓變化、陰道流出情況以及尿量情況等密切觀察，并連續(xù)給予患者心電監(jiān)護及壓力監(jiān)測，同時對患者是否出現(xiàn)造影劑反應(yīng)嚴(yán)密觀察。 嚴(yán)格按照“三查七對”制度對患者科別、床號、姓名、性別以及血型進行檢查無誤后方可快速輸入新鮮血或代血漿，并嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生出血反應(yīng)。 重視患者主訴，經(jīng)常對患者詢問，若有不適出現(xiàn)應(yīng)立即處理。 手術(shù)結(jié)束，拔除鞘管并使用動脈壓迫止血器加壓包扎，同時在術(shù)后拔鞘時可造成迷走神經(jīng)反射等從而導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓，因此要加強對此時對血壓監(jiān)測。 并交代清楚注意事項。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 出血觀察 術(shù)后對患者的陰道出血情況繼續(xù)進行嚴(yán)密觀察，如是否出現(xiàn)異常出血、惡露量等，同時為防止患者穿刺口發(fā)生出血，對術(shù)側(cè)肢體做12h 的活動限制，絕對禁止彎曲。

2.3.2 血壓監(jiān)測 由于患者出血量過大，還需要一定的時間方可補充足夠的血容量，此時其血壓仍未達到正常水平，因此，在子宮動脈栓塞術(shù)后對血壓的監(jiān)測十分重要，血壓測量1h/次。 在密切監(jiān)測血壓的同時對于患者尿量變化也應(yīng)當(dāng)進行觀察，并且記錄24h 尿量。 為進一步了解患者供血情況，對于股動脈穿刺點以下肢體皮膚色澤、溫度、感覺以及肢體遠端動脈搏動也同樣應(yīng)當(dāng)加強觀察。

2.3.3 一般護理 術(shù)后為防止患者發(fā)生盆腔炎或全身感染， 應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予其抗感染治療，并保持患者會陰及床褥清潔，會陰沖洗應(yīng)當(dāng)2～3 次/d；同時給予嚴(yán)密的體溫監(jiān)測，4h/次，若患者體溫連續(xù)超過正常范圍需要立即向醫(yī)生報告，以便能得到及時的治療。為進一步增加化作抵抗力，保證其可以安全渡過危險期，健康得以盡快恢復(fù)，飲食方面應(yīng)當(dāng)給予富含豐富高蛋白、高維生素、鐵的飲食；積極加強溝通，鼓勵其樹立重新追求美好生活的信心。

3 討論

引起產(chǎn)后出血的主要原因有軟產(chǎn)道裂傷、胎盤粘連、產(chǎn)后宮縮法力，對于少數(shù)頑固性產(chǎn)后出血，對其應(yīng)用保守治療無效時，大部分是采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)，但是由于其較長的手術(shù)時間以及復(fù)雜的操作對患者造成的痛苦是很大的，尤其是行子宮切除術(shù)對婦女造成身心的嚴(yán)重?fù)p害。自介入放射在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用以來，其獨特的、行之有效的治療手段成為難治性產(chǎn)后出血的首選方法。 選擇性血管造影及栓塞術(shù)不單單能夠明確出血部位，且可根據(jù)造影表現(xiàn)及解剖學(xué)供血管，有效的對患者進行治療，于此同時可使患者免除由于手術(shù)及失去子宮的痛苦得到免除。 子宮動脈栓塞具有手術(shù)時間短，能夠?qū)Ξa(chǎn)后大出血有效的控制，創(chuàng)傷小，療效高，并可使患者保持生育功能的優(yōu)點。 在臨床采取子宮動脈栓塞進行治療的難治性產(chǎn)后大出血護理過程中， 護理人員需要對患者及其家屬詳細(xì)介紹使用該術(shù)的優(yōu)點、簡單闡述治療過程以及該術(shù)治愈率，以此樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與護理人員及手術(shù)醫(yī)生密切配合，進一步增加手術(shù)治愈率。

雖然子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血優(yōu)點眾多， 但其可能造成的并發(fā)癥有： 穿刺部位血腫、 盆腔缺血以及由于患者產(chǎn)后大出血、 休克本身病癥所造成的重要臟器的損傷而引起的一系列的病變。 因此，護理人員在術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、抗休克措施，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生的緊密配合、給予患者有效的心理支持，術(shù)后對患者肢體制動、生命體征、穿刺部位滲血情況的密切觀察、術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)情況的嚴(yán)密監(jiān)測等都是非常重要的。 本組患者術(shù)后腹腔內(nèi)、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復(fù)正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕，有15 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，2 例患者出現(xiàn)麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現(xiàn)穿刺點疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續(xù)數(shù)天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉(zhuǎn)入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進行6～40 個月的隨訪，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保留子宮的患者月經(jīng)均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

明膠海綿顆粒栓塞劑適用于各種富血管性實質(zhì)臟器腫瘤和動脈性出血性病變的栓塞治療，是中期栓塞物質(zhì)，完全降解時間14～90d。 它能決定子宮動脈網(wǎng)的閉合程度，栓塞后2～3 周明膠海綿會逐漸被吸收，栓塞的血管可以再通，可使患者保留子宮及保持生育功能。 術(shù)中根據(jù)病情選擇合適規(guī)格的明膠海綿在介入治療中起著至關(guān)重要的作用。

[1] 覃紅梅,吳先榮,劉家朋.子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血40例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,30(1):138.

[2] 丘林珍,吳西莢.雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)搶救產(chǎn)后大出血的護理體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(19),89-90.

[3] 吳先榮.呼吸機支持下介入治療難治性產(chǎn)后大出血5 例[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(12):1986-1987.

[4] 程娜.導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血30 例中的應(yīng)用[J].中原醫(yī)刊,2006,21(11):31.

[5] Pelage JP,Le Dret O,Jacob D,et al.Selective arerial enbolimtion of the uterine arteries in the management of intractable poatpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78(5):698-703.

[6] 李玉華.髂內(nèi)動脈插管灌注藥物治療婦科腫瘤30 例圍術(shù)期的護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(2):395-396.

[7] 竇彩繪,高海燕,高莉莎,等.護理干預(yù)對子宮肌瘤介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的康復(fù)的影響[J].中國實用護理雜志,2005,21(11):27.

[8] 劉妮英.子宮及髂內(nèi)動脈結(jié)扎保留子宮的宮頸妊娠大出血1 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(22):5520-5521.