泌尿外科腹腔鏡手術的術后觀察和護理體會

王偉

大連港醫院外二科，遼寧大連 116001

泌尿外科腹腔鏡手術的術后觀察和護理體會

王偉

大連港醫院外二科，遼寧大連 116001

目的提高泌尿外科腹腔鏡手術的治療和護理水平。方法分析我院從2008年11月～2011年11月收治的腹腔鏡手術治療的104例患者的臨床資料和護理體會。結果104例患者療效滿意，發癥少。結論泌尿外科腹腔鏡手術,在泌尿外科疾病的手術治療方面，可以取代大部分的開放手術，病人痛苦小、恢復快、優質的術前術后的護理可使病人減少手術并發癥，減輕痛苦。

泌尿外科；腹腔鏡手術；護理體會

2008年11月～2011年11月我科為104例患者實施了腹腔鏡手術,取得了良好效果。現將其護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組腹腔鏡手術104例,年齡l8～75歲,平均年齡46歲。男性70例,女性34例。其中,單純腎囊腫去頂術41例，膀胱全切回腸膀胱1例，腎上腺部分及全切除術15例，腎上腺腺瘤切除術21例，嗜鉻細胞瘤2例，前列腺癌根治術3例，精索靜脈高位結扎術14例，腎癌根治術7例。

1.2 采用德國史塞克全套腹腔鏡設備

均采用氣管插管全身麻醉麻醉成功后腎及腎上腺疾病患者采用后腹膜腔途徑進行手術，體位取側臥位。精索靜脈高位結扎術、前列腺癌根治術、膀胱全切回腸膀胱術，采用頭低腳高平臥位，經腹腔手術。

1.3 結果

本組104例均獲得成功,手術時間30～230min,平均55min.術中無嚴重并發癥。術后住院時間為5～21d,平均住院時間為8d，術中出血量少于100mL。腸功能恢復平均時間36h。術后24～48h拔除引流管,常規使用小劑量鎮痛藥,預防性應用一代頭孢菌素。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理因為腹腔鏡手術在我國是近10余年來發展較快的治療方法,很多患者不了解手術情況，并有恐懼心理[1]。針對病人的這些心理反應，仔細傾聽患者的傾訴，了解患者的心理活動、對疾病的感受，對腹腔鏡手術的理解程度。本組104例患者對本身疾病認識較少，恐懼手術會帶來危險性，對腹腔鏡手術缺乏了解，存在不同程度的焦慮、恐懼心理。根據不同患者的疾病和心理特點，有針對性的向患者和家屬講解目前腹腔手術的國內外情況，科室技術力量，手術水平、方法、安全性等，介紹手術成功的患者或讓其與手術后的患者進行交流，解除疑惑。2.1.2術前準備術前行血常規、血型、凝血像、,肝腎功能、尿常規檢查，心電圖、胸正位片或胸部CT等檢查。腎上腺腫瘤手術病人常規進行皮質醇、醛固酮、腎素以及兒茶酚胺等激素水平測定，原發性醛固酮瘤患者,術前口服安體舒通保鉀利尿劑，使血鉀,血壓接近正常水平。CT掃描明確發病部位;嗜鉻細胞瘤患者，術前口服芬卞明14d，使血壓降至120/80mmHg,心率＜80次/min。膀胱全切術、及前列腺癌病人術前3d開始進行腸道準備，術前晚及術晨清潔灌腸。其他手術患者常規手術當日備皮,備2～4單位慮白紅細胞;術前12h禁食,4h禁水,術前晚灌腸,術晨留置胃管、尿管,以排空腸道的內容物和排空膀胱便于手術操作。按麻醉師醫囑準備麻醉前用藥,病房內準備好術后應用的各種搶救藥品及器械。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理①觀察生命體征。初回病室后,每1小時監測體溫,脈搏,呼吸,血壓、血氧飽和度。嗜鉻細胞瘤患者每15～30分鐘測一次血壓。如血壓穩定每2小時測一次血壓,如血壓有較大波動及時通知醫生以調整血管活性藥物。②采取正確的臥位。全麻清醒可取平臥位，6h后可以采取半臥位。全麻未完全清醒患者,應保持呼吸道通暢，采取去枕平臥位，并使頭向一側偏斜，,從而防止嘔吐物誤吸入氣管導致窒息。③鼓勵病人早離床活動以促進胃腸道功能盡快恢復，因病情不允許過早離床活動的患者協助其在床上適當做四肢的運動，可以預防下肢血栓的形成，減少并發癥的發生。

2.2.2 引流管的護理妥善固定腹腔引流管和尿管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫出，每天更換引流袋，密切觀察引流液的顏色、量、性質。如果腹腔引流管引出大量鮮紅血性液或出現腹脹、腹痛、肌緊張、腹部有壓痛等體征。血壓下降，提示有活動出血原因嘔吐或劇烈咳嗽所致腹腔壓力高，血管夾松脫或手術放氣后腹腔繼發性出血。應立即報告醫生，并矚患者制動，按醫囑應用止血藥物、輸血等治療，必要時開放手術止血。本組104例術后24～48h拔除引流管，無一例大出血，及引流管脫出、扭曲。

2.2.3 高碳酸血癥的觀察護理無論經腹腹腔鏡、或后腹腔鏡手術都需要用CO2氣體造成人工氣腹，保證手術中有足夠的操作空間，如果術中氣腹壓力過高、或手術時間過長，就難免會使較多量CO2氣體進入血液循環，從而造成高碳酸血癥。所以，術后要密切觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸深長、面色紫紺、心率不齊等高碳酸血癥的癥狀，如果出現上訴癥狀，應即刻給予間斷性低流量,吸氧,以提高氧分壓,并鼓勵病人深呼吸,給病人定時拍背促進其有效咳嗽、咳痰。應該注意的是，不能給病人持續吸入高濃度氧氣，濃度過高反而不利于CO2排出[2]。本組患者未出現高碳酸血癥。

2.2.4 氣胸及皮下氣腫的觀察護理后腹腔鏡手術中,游離腎上級或腎上腺時，偶有氣胸的發生。術后表現為呼吸困難，胸痛、氣短及咳嗽等癥狀。如出現上訴癥狀，及時通知醫生，進行適當的檢查及時確診。一經診斷及時抽氣或腔閉式引流、并密切觀察引流瓶內液、氣體的變化。向病人說明原因，消除顧慮，積極配合醫生的治療。皮下氣腫的發生是由于由于手術中CO2氣體沿筋膜間隙上行彌散,引起皮下氣腫,大多數患者的皮下氣腫可以自行吸收，不需處理。嚴重者可達面頸部,甚至縱膈，可伴有咳嗽、胸痛、及呼吸頻率變化，可以適當吸氧、監測生命體征的變化。本組出現皮下氣腫11例，見于手術初期，未經特殊處理2d后患者皮膚捻發感消失。

2.2.5 尿失禁的觀察護理前列腺癌根治手術后排尿功能障礙發生率23%～65%，主要是手術損傷了盆腔神經叢及其分支所致，若破壞了盆底肌及膀胱頸的完整性，更容易發生尿失禁[3]。術后觀察如出現膀胱及尿道痙攣的發生，除藥物治療外，告知并指導患者在7d后進行盆底肌功能鍛煉。拔除尿管后尿失禁出現，患者會出現焦慮緊張情緒，鼓勵患者正確進行盆底肌功能鍛煉，并告知大多數患者可以康復。本組1例前列腺癌根治術后出現尿失禁，經過60d功能鍛煉后恢復正常排尿。

2.2.6 腎上腺皮質功能下降的觀察在腎上腺手術中,由于切除了分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺組織,體內的糖皮質激素水平驟降,可出現軟弱無力,頭痛嘔吐、腹瀉、脈快弱、血壓下降等急性腎上腺皮質功能不足的表現。故術后按時補充皮質激素,嚴觀血壓變化,發生異常及時報告醫生并采取相應的護理措施。本組患者未出現腎上腺皮質功能下降。

2.2.7 低血壓、休克的觀察護理此種并發癥在嗜鉻細胞瘤的術中、術后均可出現，因為瘤體切除后，兒茶酚胺的分泌突然中斷，外周血管擴張，血壓下降。所以，術后嚴密監測血壓的變化，并限制患者術后在床上的翻身活動，防止血壓出現大的波動[4]。一旦出現血壓下降，應立即加快輸液速度，經積極擴容后血壓仍低，可按醫囑應用去甲腎上腺素，根據血壓變化調節藥物輸注速度。

2.2.8 預防術后感染留置尿管及腹膜后引流期間,按無菌操作做好各種管道護理,預防感染。老年人由于全麻應預防肺部感染,協助病人拍背咯痰。術后常規運用抗生素3～5d。

3 小結

泌尿外科腹腔鏡技術起步較晚，自1990年美國Clayman教授第一次成功經腹腔入路腹腔鏡腎切除[3]，我國經過近10年的迅速發展，形成了以腹膜后入路為主的上尿路腹腔鏡技術體系。我科自2008年至今開展腹腔鏡手術共完成104例，包括腎上腺全切除術、腎上腺腺瘤切除術、嗜鉻細胞瘤切除術、精索靜脈高位結扎術、腎癌根治術、單純腎囊腫去頂減壓術、前列腺癌根治術、膀胱全切回腸膀胱術等。新技術的開展，對術后的護理工作提出了更高的要求，如何預防并發癥，促進患者更快恢復健康，是護理工作的重點。本組104例腹腔鏡手術，病種多，有些手術復雜，術后病情重，所以做好術前心理護理、術后有針對性的對不同手術的引流管、尿管的進行觀察護理，以及低血壓、休克、尿失禁、腎上腺皮質功能下降的觀察和護理，有助于預防和減少并發癥的發生，使得本組病例患者恢復滿意，沒有嚴重的并發癥發生，提高了手術的療效。

[1]周利群,那彥群,郭應祿.腔內泌尿外科的新進展[J].北京大學學報(醫學版),2004,46(2):218-219.

[2]林紅云，李曉玲.腹腔鏡下腎盂成形術病人的護理[J].護理學雜志，2004,19（4）：47.

[3]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，2008:137.

[4]夏術階.微創泌尿外科手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，2007: 45.

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1674-0742（2012）06（b）－0147-02

2012-05-08）