汪機治療精神異常形用之辨分析

郭建新，王赤星

(1.河南省中醫院心理咨詢科，鄭州 450002;2.鄭州鐵路運輸中級法院，鄭州 450015)

汪機，字省之，號石山居士，明代祁門(今安徽省祁門縣)人，著述有《石山醫案》等，涉及內外婦兒各科，醫案記錄完整，病機分析和治療頗有法度，每案均有治療效果，對后世影響較大。汪機在張從正“九氣感疾”論［1］的基礎上，闡發精神異常疾病治療，能夠達于生物-心理-社會范圍之上的高度，以形用之辨將五志病和臟腑病區分治療，不僅是臨床辨證施治的重要方法原則，也發展了中醫臨床治療的一個新的領域，值得我們學習研究。

1 辨形用而區別臟腑自病和五志病

張從正認為，《黃帝內經》不限于從身體范圍內解剖臟腑的結構和功能，而是從人的生活活動所及的廣大范圍的活動形式與機體內在需求之間的內在聯系基礎上來劃分人存在的基本形式，結合這些存在形式在生活中的用途而定出“常紀”［1］。臟腑實際上是指人的社會-心理-生物活動的幾個不同模式，而非僅僅解剖學上的臟腑結構和功能。他認為違背“常紀”的活動模式有“九氣”，與軀體在生活中的勞作、情感、居處環境的不適宜等因素有關，本質是生活模式病。其病理改變可歸結為4類。首先兩類是模式屬性沒變，而是由情志因素導致某個模式用途異常過分使用的臟腑“氣并”病，和由于各種原因導致模式的五行屬性異常改變，表現為模式存在形式異常的臟腑“自病”。他說:“夫怒傷肝，肝屬木，怒則氣并于肝，而脾土受邪;木太過，則肝亦自病。喜傷心，心屬火，喜則氣并于心，而肺金受邪;火太過，則心亦自病。悲傷肺，肺屬金，悲則氣并于肺，而肝木受邪;金太過，則肺亦自病。恐傷腎，腎屬水，恐則氣并于腎，而心火受邪;水太過，則腎亦自病。思傷脾，脾屬土，思則氣并于脾，而腎水受邪;土太過，則脾亦自病。［1］”另外兩類是環境不適宜人體生存需要而導致模式活動陰陽失調，為外在寒熱所傷的陰陽“受病”，和人體臟腑本身性質改變導致陰陽失調的陰陽“自病”。張從正說:“寒傷形，形屬陰，寒勝熱，則陽受病;寒太過，則陰亦自病。熱傷氣，氣屬陽，熱勝寒，則陰受病;熱太過，則陽亦自病。［1］”

張從正認為“此九者，《內經》自有至理，庸工廢而不行。［1］”汪機對張從正此說頗得其要旨，將上述復雜的關系化為形用之辨，便于臨床運用。汪機對前兩類病理論述重復張從正之說，但對后兩類病理論述變為“寒傷形，形屬陰，寒勝血則陽受邪，寒太過則陰亦自病;熱傷氣，氣屬用，熱勝寒則陰受病，熱太過則陽亦自病。［2］”可理解為環境對人不適宜，若僅僅導致人體氣血活動異常，為用病;若是各種原因使臟腑本身存在形式屬性改變而導致氣血異常活動，為形病。則前述的臟腑“自病”亦為形病，而臟腑“氣并”病亦為用病。用，是身體臟腑功能和這個功能在實際生活中的用途，表現為情志活動取向;形，是身體臟腑活動和與之相配合的環境條件構成的有一定屬性的模式形式，表現為情志活動的形式。形用是統一的，有什么樣的形就有什么樣的用，反之亦然。臟腑模式本身屬性沒改變，只是由于環境不適宜或自身認識、情感等因素導致過分使用某個臟腑模式用途的活動方式應對環境時，出現外顯的精神活動異常表現，病不在臟腑，而是臟腑使用問題，稱為“五志病”［2］。

汪機引用前人一個案例說明他的形用說:一人因喜成病，莊醫切脈，為之失聲，佯曰:“吾取藥去。”數日更不來。病者悲泣，辭家人曰:“處世不久矣。”莊知其將愈，慰之。詁其故，引《素問》“懼勝喜”［2］。汪機認為此案“可謂得玄關者也”［2］。喜為心的用途，是人用來讓自己內心安定放松的情志活動，喜太過則使人放縱無度。恐是人用來讓自己行為受約束的情志活動。所以過分的喜可讓人放縱難收，需要用恐懼來制約恢復其一定的自我約束能力，也就是恐勝喜;若患者自己不能調節時，則需要借助于相應的治療方法，此為形用之辨的“玄關”，對臨床有重要指導意義。

汪機認為，“書曰:五志過為病，非藥可治，須以情勝。［2］”五志病與其他疾病治療方法不同，完全不能用藥物治療，必須用心理治療，故單獨另為一類。這個理論體現了心理性疾病和生物性疾病兩個不同體系的統一關系，使中醫站在人的生命整體的制高點上辨證施治。汪機大量案例中都不離從患者的形用來辨證，并不限于精神病。

汪機不僅提出了五志病的分類，而且明確提出形用辨證的理論和方法，完善了前人的認識，使其更切合臨床使用，同時突破了傳統中醫對精神異常問題局限于癲狂的分類，擴大了中醫認識領域的范圍。從現代精神病學的分類標準［4］看，五志病實際上對應于西方近半個世紀才發展起來的心理咨詢和心理治療范圍［5］問題，已超出了精神病學認識范圍，只有部分是精神病學的問題，而精神異常中屬于臟腑自病的那一部分則符合現代精神病學的范圍，所以其對精神異常的認識比現代的精神病學包括范圍更大。

2 明辨形用避免囿誤于藥物治療

這是汪機以實際案例所要說明的思想核心。汪機說:“古今方書多略而不言，遇有此疾，無例可推。因搜求前賢治例，著之于后，以示將來者焉。［2］”體現他正視中醫單純藥物辨證施治的局限性，立法于后人。汪機在所有的五志病案例中，每每以“諸藥不應”等語言警示應避免囿于藥物治療的認識。例如，一女與母相愛，即嫁母喪，女因思母成疾。精神短少，怠倦嗜臥，胸膈煩悶，日常懨懨，諸藥不應。予視之曰:“此病因思，非藥可愈。”彼俗酷信女巫，巫托神降言禍福，謂之卜童。因令其夫賄矚之，托母降言:“女與我前世有冤，汝故托生于我，以害我也。是以汝之生命克母，我死因汝，今在陰司，欲報汝仇，汝病淹淹，實我所為。我生則與之母子，死則與之寇仇。”夫回謔其婦曰:“汝病如此，我他往可請童婆卜之，何如?”婦應曰:“諾。”遂請卜，一如夫所言。女聞大怒，詬曰:“我因母病，母反害我，何思之有耶?”遂不思，病果愈。此以怒勝思也［2］。

此患者在汪機治療之前經過了其他醫生的多種藥物治療，但諸多醫家不識此為臟腑用病，而囿于藥物治療，屢治不效而不醒悟。強調了臨床明辨形用，分而治之的重要性。

3 臟腑用病必須以心理治療

臟腑用病，臨床表現可輕可重，嚴重者可如癡狂，但仍然必須心理治療，不可與屬于臟腑自病的真正癡狂混淆。例如，一人縣差，拿犯人以鐵索項所犯至縣。行至中途，犯則投河而死。犯家告所差人，索騙威逼至死。所差脫罪，未免費財，憂憤成病，如醉如癡，謬言妄語，無復知識。予診之，曰:“此以費財而憂，必得而喜，病可愈也，藥豈能治哉?”令其熔錫作銀數錠，置于其側。病者見之果喜，握視不置，后病遂愈。此謂以喜勝憂也［2］。

此患者癥狀表現如醉如癡，謬言妄語，無復知識，病情很重。但是從形用辨之可知患者需要環境吏治清肅的形式未失其常才會因不白的遭遇而極度痛苦，精神異常為過度痛苦的反應。汪機能從患者的癡狂表現中理解到患者的痛苦和所寄望，斷為五志病而給予滿足，以喜勝憂，故能使其精神活動安靜下來。顯然世上沒有藥物能化解此患者內心冤屈苦楚，只有心理治療可以幫助他。若不能辨識，誤用藥物則可能反成不治，致使與真正癡狂混為一談。

4 臟腑自病需用藥物治療

臟腑自病也可表現情志異常，本質是臟腑自身活動模式屬性異常改變導致精神表現形式失常，需用藥物辨證施治，改變其偏性，應避免與五志病相混淆。例如，一女，年十五。病心悸，常若有人捕之，欲避而無所也。其母抱之于懷，數婢護之于外，猶恐恐然不能安寢。醫者以為病心，用安神丸、鎮心丸、四物湯不效。居士診之，脈皆細弱而緩，曰:此膽病也。用溫膽湯服之而安［2］。

此患者恐懼，要人環伺保護之行為是精神異常表現。但脈細弱而緩，說明非環境寒熱導致。以形用辨之，患者沒有可以解釋其產生恐懼的情志刺激因素，并且恐懼感泛化，缺乏明確對象。而“膽者中正之官，決斷出焉”［3］，膽失決斷，則人因缺乏決斷勇氣而恐，對所有需要決斷情景產生恐懼，需要眾人環伺成其生活“正常”形態，不得滿足就恐懼，所以其恐出于膽，為臟腑自病而非五志病，辨證為痰火擾于膽，用藥物治療而愈。

5 自病用病兼有則以藥物結合心理治療

五志病和臟腑自病也可相兼存在，則心理治療和藥物治療并施。如學上篁墩程先生，形色清癯，肌膚細白，年四十余。患眩暈，四肢倦怠，夜寐心悸言亂，或用加減四物湯甘寒以理血，或用神圣復氣湯辛熱以理氣，又或作痰火治，或作濕熱治，俱不效。遣書請居士診之，脈皆沉細不利，心部散澀。曰:此陰脈也，脾與心必因憂思所傷，宜仿歸脾湯例加以散郁行濕之藥。先生喜曰:真切真切。服數帖，病果向安。一夕，因懊惱忽變，急請診視。脈三五不調，或數或止，先生以為怪脈，居士曰:此促脈也，無足慮焉。曰:何如而脈變若此?曰:此必怒激其火然也。先生哂日:子真神人耶!以淡酒調木香調氣散一匕，服之，其脈即如常［2］。

此患者明顯有軀體癥狀，同時也有言亂等精神異常表現，雖始于憂思過用，但已導致心脾所傷之形，故屬于臟腑自病。之后患者又因懊惱忽變，為自己的脈促感到極為不安，明顯用病和臟腑自病兼有。汪機在以藥物治療同時給以心理上的支持治療，告訴患者“此脈促也，無足慮也”，以安其心。因為汪機對患者的形用有近乎神測的把握，使患者對他非常信任，成為生命寄托，故患者服藥即心安脈和。這是汪機藥物和心理治療并施的一個典范。

總之，汪機善于繼承，勇于創新發展，敢言古人所未明，擴大了中醫對精神異常的認識范圍，對今天臨床仍有借鑒和啟示。特別是現代社會，由于人們生活方式改變和生活壓力導致疾病譜變化［6］，屬于臟腑之用的疾病已十分常見，中醫在這個領域雖早有開創且自成體系，但亟待大力發展和創新提高。

［1］張海岑，趙法新，胡永信，等.儒門事親校注［M］.鄭州:河南科技出版社，1984:182.184.188.189.

［2］高爾鑫，王建，徐麟，等.汪石山醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:98.97.98.110.107.98.

［3］李紋.黃帝內經［M］.沈陽:遼寧民族出版社，1999:1.14.23.

［4］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:75.

［5］唐登華.心理治療在精神科中的應用［J］.中國心理衛生雜志，2003，17(5):355.

［6］駱利，肖利軍，張倩，等.某綜合醫院心理門診1999～2010年就診者疾病譜構成分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24(7):76.