血漿中PAI-1和TAFI水平與溶栓后出血性轉化相關性研究

孫 威， 楊 穎， 李雪媛， 王洪志， 賈玉杰， 馬舒貝， 張靜波

溶栓后出血性轉化一直是制約急性缺血性腦卒中開展溶栓治療的重要因素。目前，世界各國指南均已對腦梗死的溶栓治療達成共識，也有多組大型、隨機、雙盲安慰劑對照的實驗證據支持。但對于溶栓后出血性轉化問題卻依然懸而未決，成為溶栓治療領域一大難題。出血性轉化受多種因素影響，如年齡、血壓、血糖、梗死灶的大小、血腦屏障的完整性等等。

近年來，已有研究發現血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其抑制劑纖溶酶原激活物抑制因子(plasminogen activator inhibitor，PAI)，凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)水平的變化對纖溶系統的平衡及出血性轉化起重要作用［1～3］。因此溶栓治療后出血轉化相關的生物學標記物在血漿中的含量與rt-PA溶栓的療效及出血風險的大小可能存在密切的關系。故我們采用了前瞻性的研究方法對45例急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓的患者血漿TAFI及PAI-1的水平進行了動態觀察，并探討其在溶栓后出血性轉化中的預警作用。

1 資料與方法

1．1 研究對象 45例發病4．5h內急性腦梗死病例(其中有15例為后循環梗死病例，溶栓時間窗延長至12h以內。)。均為2008年1月～2011年12月我院神經內科住院患者。對符合溶栓條件的患者采用靜脈Rt-PA以0．9mg/kg溶栓，總量≤90mg。

1．2 分組 (1)溶栓后出血轉化組;(2)溶栓后無出血轉化組。

1．3 溶栓標準 入選標準:(1)年齡18～80歲;(2)在癥狀出現4．5h內開始溶栓治療，其中部分后循環梗死患者在發病12h內進行溶栓治療;(3)臨床診斷為缺血性腦卒中，推測原因為腦缺血，CT排除出血;(4)卒中癥狀持續至少30min，治療前無明顯改善。臨床表現和全腦缺血(如暈厥)、癲癇或偏頭痛相鑒別;(5)患者同意接受溶栓治療，并同意對病史數據的采集保存和隨訪。排除標準:(1)CT檢查發現高密度病灶(出血)、明顯的占位效應伴中線移位(梗死范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失＞MCA供血范圍的1/3、顱內腫瘤、動靜脈畸形或蛛網膜下腔出血征象;(2)昏迷或臨床評估(如NIHSS＞25)和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中;(3)發病時伴有癲癇發作;(4)90d內有過卒中史;(5)其他RT-PA溶栓禁忌證同RT-PA藥品說明書。

1．4 測定指標 樣本在入院后溶栓前基線PAI-1、TAFI水平，溶栓后次日空腹靜脈血的PAI-1、TAFI水平，樣本的基線NIHSS評分。

1．4．1 臨床指標 觀察3個月內的好轉率、死亡率、治愈率等，因與本文主題無關，故數據不予呈現。

1．5 試劑 ELISA試劑盒為美國SANTA試劑盒。

2 結果

2．1 一般情況 入組患者共有45例，全部予靜脈rt-PA溶栓治療，后循環梗死患者有15例。出血轉化組有10例。其中癥狀性出血轉化病例有3例，無出血轉化組35例。患者平均年齡為66．60±12．98歲，男性略多于女性，少部分患者合并糖尿病，合并房顫接近 1/4(24．4%，11/45)，近 2/3(68．9%，31/45)患者合并高血壓病。溶栓前NIHSS為7．69±5．62分。兩組病例基線資料差異無統計學意義(見表1)。

2．2 PAI-1指標的比較 溶栓前兩組基線PAI-1水平差異有明顯統計學意義(P=0．037)。溶栓后次日復查晨血PAI-1水平比較，出血轉化組明顯較無出血轉化組值更低(P=0．035)(見表2)，有統計學意義。兩組病例的PAI-1水平在溶栓前后均無明顯變化(P=0．509，0．136)(見表2)。

2．3 TAFI指標的比較 溶栓前兩組基線TAFI水平有差異，出血轉化組的TAFI值更低，與無出血轉化組比較有明顯統計學意義(P=0．024)。溶栓后次日復查晨血 TAFI水平比較，出血轉化組的TAFI值同樣低于無出血轉化組，兩組數據有明顯統計學差異(P=0．042)(見表2)。兩組病例的TAFI水平在溶栓前后均無明顯變化(P=0．433，0．344)。

表1 溶栓患者的基本資料

表2 不同時期PAI-1及TAFI水平比較

3 討論

腦梗死后出血性轉化(hemorrhagic transformation，HT)指的是急性腦梗死后發生的腦內出血，包括自然發生的出血和藥物治療后出現的出血。臨床研究發現，急性腦梗死后自發出血性轉化的發生率為10% ～43%［4］，應用組織型纖溶酶原激活物(t-PA)或鏈激酶溶栓后出血性轉化率提高2～3倍［4～6］。其原因在于急性腦梗死發生后，急性缺血缺氧可以導致血腦屏障破壞。在溶栓治療后，血管再通，血流再灌注，出現再灌注損傷，可進一步破壞血腦屏障。此外，t-PA本身活性成分是一種糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致t-PA成為體內重要的纖溶激活劑。

同時體內還存在著PAI，PAI是很重要的纖溶系統的抑制因子，它主要包括PAI-1、PAI-2等。其中PAI-1尤為重要。PAI-1來自活化的血小板顆粒及增生的血管壁平滑肌細胞，PAI-1是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量50kD，PAI-1基因位于7號染色體(q21．32q22)，由9個外顯子和8個內含子組成。PAI-1可通過與t-PA形成1∶1分子復合物，使t-PA失活。PAI-1是t-PA和尿激酶型纖溶酶原激活物的主要抑制劑。而rt-PA是重組的組織型纖溶酶原激活劑，故PAI-1很可能與rt-PA溶栓的治療效果及出血風險存在密切的關系［7，8］。Hosomil等的研究結果認為“動脈硬化性腦梗死患者存在著以血漿tPA活性降低和PAI-1活性增高為特征的低纖溶狀態”［12］。

我們的研究結果顯示出血轉化組溶栓前及溶栓后復查的PAI-1水平較無出血轉化組水平更低(P=0．02)，原因可能在于PAI基線水平低，導致對t-PA的抑制作用下降，一定程度促使纖溶過程失衡，高纖溶狀態從而誘發出血性轉化的發生。與本研究結論相同，目前已有研究證實了低PAI-1水平易導致出血［7，8］。Ribo等對大腦中動脈閉塞并接受 rt-PA 溶栓治療的患者的研究發現:PAI-1＜21．4g/L會使SICH 顯著增加(OR=12．75;CI:1．17-139．2;P=0．04)。而且該研究還觀察到PAI-1水平與出血嚴重程度相關［9］。

TAFI屬含鋅的金屬羧基肽酶，由423個氨基酸殘基(aa)組成，主要由肝臟合成，也存在于血小板內，在血小板激活時釋放到血液。體外和體內實驗的數據表明:“激活 TAFI則可抑制血栓溶解［1］”。TAFI以無活性的酶原形式在血液中循環，其血漿平均濃度約為75nmol/L。測量方法不同，結果可有38% ～169%的波動，也有實驗報道稱TAFI的血漿濃度為(113±13)nmol/L。當其濃度＞275nmol/L時，與血栓溶解時間呈正相關。TAFI在體內可被凝血酶、凝血酶調節蛋白(TM)、纖溶酶、肝素、胰蛋白酶等物質激活［10］。但血漿TAFI的活性僅出現于血液凝固以后。能被纖維蛋白酶、纖維蛋白溶酶(plasmin)，纖維蛋白酶-血栓調節素復合物(thrombin thrombo-modulin complex)等激活成為羧肽酶B樣的酶(TAFIa)，當TAFIa接觸纖維蛋白凝塊時，它就催化其C末端切去賴氨酸，從而減少纖維蛋白酶原激活所需的輔助因子的活性［11］。纖維蛋白酶原對纖維蛋白凝集作用效力減少，從而導致纖維蛋白溶解時間延長。在一定條件下，TAFIa濃度與溶栓時間呈正相關。已有研究證實有研究顯示TAFI水平與增強rt-PA溶栓療效及大腦中動脈的早期再通明顯相關［3］。故TAFI具有抗纖溶的作用，其在血漿中的含量與rt-PA溶栓的療效及出血風險的大小可能存在密切的關系。

本研究發現出血轉化組的基線TAFI水平更低(P=0．052)，說明在TAFI的抗纖溶作用明顯減弱，促進了出血轉化的發生。但與本研究結果不同的是Ribo等的研究，該研究觀察了77例大腦中動脈閉塞并接受rt-PA溶栓治療的患者［9］。結果發現TAFI＞180%會使 SICH 顯著增加(OR=12．9;CI:1．41～118．8;P=0．02)。對這個看似矛盾的結果，Ribo將其解釋為:當血液中的TAFI水平過高時，會導致其活性降低，從而產生低纖溶狀態，使出血風險增加。兩個研究結論產生差異的原因在于，我們的研究包含了部分后循環梗死樣本，且對照組也非健康對照組，與Ribo實驗樣本及試驗方法均不同，故亦無法驗證Ribo實驗結論。

我們的研究還存在一些局限性如樣本量較小、無健康對照組等，因此限制了一些統計學方法的應用。Ribo實驗發現若聯合TAFI＞180%和PAI-1＜21．4g/L兩個指標，對預測rt-PA溶栓治療后癥狀性出血的敏感性為75%，特異性為97．6%［9］。故可以這樣認為如果對原始統計學變量進行細化分類，以二次變量進行統計學處理，可能會產生更積極的結果。但由于此項技術開展需要大樣本量，而本研究出血性轉化樣本數量較少，暫無法進行更深入的統計學分析。有待于進一步擴大樣本量后深入研究。

綜上所述，通過本研究可得出血漿中PAI-1和TAFI水平與溶栓后出血性轉化相關性較高。當溶栓前及溶栓后PAI-1及TAFI的低水平表達均可增加溶栓后出血性轉化的風險。但是將兩種指標對溶栓后腦出血性轉化的預測應用于臨床仍需不斷探索及研究。

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