神經精神狼瘡1例報告并文獻復習

劉 丹， 張 穎， 趙 娟， 曹 杰， 鄧 暉

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及全身多臟器系統的自身免疫性疾病，當侵犯中樞神經系統時可以導致神經精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，NPSLE可以出現中樞神經系統和周圍神經系統的表現，輕者僅表現為頭痛、記憶力減退或性格改變，重者可以表現為癲癇、腦血管意外和昏迷等。NPSLE可為患者首發癥狀，也可以在疾病晚期才出現中樞神經系統損害，是狼瘡危象的主要死亡原因之一，NPSLE是SLE活動期的表現。現就我科收治1例神經精神狼瘡患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“間斷性發熱1w、伴意識障礙1d”于2011年9月17日15時入院。患者入院前1w出現間斷發熱，以午后發熱為主，最高可達39℃，自行服用退熱藥后可好轉，入院前1d晨起后突然出現胡言亂語，不認識人，當晚出現意識不清。入院后患者出現抽搐發作兩次，頭后仰，雙眼上翻，右上肢抽動，持續半分鐘后自行緩解，病程中尿量偏少，淺褐色。患者入院前半年反復出現皮膚紅疹，以雙前臂及軀干為主，散在、多發斑丘疹，未系統診治。入院前3個月出現雙下肢疼痛，漸發展至周身酸痛，行走費力，未診治;2個月前右手食指受傷化膿，在某院診斷為“雷諾病”，治療后上述癥狀略減輕;半月前因厭油膩食物，在某院門診查肝功顯示嚴重損害，給予保肝治療;近3個月患者體重減輕10余斤。入院時血壓98/73mmHg，淺昏迷，雙瞳孔等大同圓，光反射存在，四肢及面部皮膚有淺褐色色素沉著，雙前臂有可凹陷性水腫，四肢肌力0級，肌張力正常，右側病理征陽性，項強4橫指。內科查體:雙肺部呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，可聞及大、中水泡音，右肋緣下2cm可觸及肝臟，質硬。

2 輔助檢查

血常規:白細胞14．3×109/L，中性粒細胞0．91，淋巴細胞0．07，紅細胞3．65 ×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板 178×1012/L;凝血常規:凝血酶原時間 25．2s，纖維蛋白原1．01 g/L;心肌酶:肌酸激酶11778U/L、肌酸激酶同工酶685U/L、乳酸脫氫酶1990U/L;BNP 5950pg/ml，肌鈣蛋白13．47ng/ml，肌紅蛋白 4180ng/ml;總蛋白 61．6g/L，白蛋白 22．7g/L;血清丙氨酸氨基轉移酶687U/L、門冬氨酸氨基轉移酶1194U/L、膽堿酯酶1645U/L;乙肝及丙肝病毒抗體測定陰性，甲胎蛋白 1．601μg/L(正常值 ＜20μg/L)。血鈉 129．3 mmol/L，鈣 1．87mmol/L;C 反應蛋白53．5mg/L，血沉 45mm/h，抗SSA(+)，抗SSB陰性，抗Sm陰性，抗nRNP/Sm(?)，抗dsDNA＜1∶10，顆粒型 1∶1000，核膜型 1∶1000，高爾基體型1∶1000，胞漿顆粒型1∶320;尿常規示:尿潛血(?)，尿蛋白(?)，尿酮體(±)，尿素氮及血肌酐正常;垂體5項測定正常;腰穿壓力150mmH2O，腦脊液蛋白1．31g/L，白細胞6×106/L，糖、氯正常，腦脊液IgG:345g/L。頭部CT未見明顯異常;肺部CT顯示雙肺間質性炎癥;肝臟MRI顯示肝內多發占位，考慮海綿狀血管瘤。頭部核磁示:雙側延髓、橋腦、丘腦及枕葉對稱性異常信號(見圖1);心彩超未見明顯異常。

3 診治經過

患者，中年女性，病程中有反復皮疹、肌肉酸痛病史，伴有陣發性房顫，存在心臟、肝臟、腎臟及血液系統等多系統損害，并逐漸出現精神癥狀，全面強直陣攣發作，抗SSA(+)，抗nRNP/Sm(?)，符合1997年美國風濕病學會(ACR)提出的SLE診斷修正標準［1］。患者出現精神癥狀、意識障礙、癲癇發作;頭部核磁為雙側延髓、橋腦、丘腦及枕葉對稱性異常信號，病灶對稱，腦脊液中蛋白含量升高，免疫球蛋白IgG明顯升高，并排除感染、電解質紊亂、代謝等原因所致中樞神經系統癥狀，依據1999年ACR對NPSLE命名及定義分類標準［2］，患者診斷為“神經精神狼瘡”。入院后給予血漿置換兩次，并給予甲強龍500mg×3d，250mg×1d沖擊治療，環磷酰胺(CTX)0．4g/w，同時行保護胃粘膜、補液及堿化、水化、補充血漿白蛋白等對癥支持治療。患者意識狀態有所好轉，呼喚下可睜眼，但不能回答問題，雙前臂水腫明顯消退，但血漿纖維蛋白原持續性減少，血白細胞明顯偏高達白細胞14．3×109/L。患者在我科住院5d后因經濟原因出院回當地繼續治療，后隨訪得知患者回當地醫院后繼續按上述方案激素減量治療，但病情持續加重并于出院5d后死亡，具體死因不詳，未取得尸檢結果。

4 討論

神經精神狼瘡(NPSLE)是SLE累及中樞神經系統所致的神經精神表現，其發生率高達14% ～75%［3］，有NPSLE表現者均為病情活動期。其發病機制目前尚不完全清楚，但普遍認為多種免疫機制參與下的中樞神經系統不同部位的小血管病變，包括血管結構的破壞，出現類纖維素性或透明變性伴有壞死，以及小血管增殖性改變伴有閉塞是導致神經癥狀的病理基礎。微血管病變以前被歸因于免疫復合物沉積損害，但現在越來越多證據表明其發生與補體復合物的激活有很大關聯［4］。SLE患者體內存在多種免疫調節異常，包括各種自身抗體、白細胞介素、腫瘤壞死因子、細胞趨化因子和免疫球蛋白等。抗體誘導的神經元功能紊亂可能與抗核抗體及其他一些抗體有關，這是目前提出的較有前景的一種假說，其中抗RP抗體對NPSLE的診斷具有高度特異性［5］。本例患者腦脊液檢查總蛋白及免疫球蛋白(IgG:345g/L)明顯增高，白細胞正常，表明除血腦屏障損傷外，大量免疫球蛋白在中樞神經系統內合成，這與免疫調節參與NPSLE發病機制相符合，提示免疫源性因素介導顱內病變的可能性很大。NPSLE臨床表現復雜多樣，可有彌漫、局灶或者多種癥狀疊加，神經系統癥狀包括癲癇、頭痛、腦卒中、顱神經麻痹和橫貫性脊髓炎等，國內報道以頭痛和癲癇最為常見［6，7］，國外以頭痛和認知功能障礙最普遍［8］。此外還可累及周圍神經系統出現周圍神經炎或單神經炎等。

NPSLE影像學檢查無特征性改變，頭部MRI主要表現為腦梗死、多發性梗死或腦出血等。Luyendi［9］等通過對74例NPSLE患者頭部MRI研究發現發生在包括幕上、腦干及小腦在內的點狀(＜5mm)腦白質高信號為最常見影像學表現，提示與多灶性血管炎相關;其次為彌漫性皮層損害。Ramage［10］等對85例無神經精神癥狀的SLE患者進行SLE病情活動指數(SELENA-SLEDAI)和PET相關聯研究，結果發現在包括內囊和胼胝體在內的廣泛白質區域內存在高葡萄糖攝取，并與疾病活動性顯著相關;而額頂枕葉皮質區則出現低代謝，表明其已處于病理學改變的后期階段。本例患者頭部MRI表現特殊，呈白質及灰質均受累的多發對稱性雙側病灶。一般來講，MRI對NPSLE局灶性病變的診斷較癲癇或彌漫性病變意義大。腦脊液及腦電圖做為NPSLE患者的常規檢查對其診斷有一定意義，一般腦脊液壓力升高，白細胞增高以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖主要反映大腦皮層細胞功能變化，合并癲癇發作或局灶性病變時會出現局灶性棘波、尖波和慢波。此外在血清抗體測定方面，抗磷脂抗體陽性是狼瘡腦病最有意義的實驗室檢查。

NPSLE屬危重型SLE，近年來國內普遍主張大劑量甲潑尼龍沖擊聯合CTX療法并取得了較好療效［11］。此外還有血漿置換、丙種球蛋白沖擊及鞘內注射氨甲喋呤/地塞米松。NPSLE做為一種自身免疫性疾病，患者體內存在多種自身抗體，通過血漿置換可以清除體內可溶性免疫復合物及部分抗體，可獲得較好的近期治療效果。感染和神經精神損害是SLE患者死亡主要因素，NPSLE起病急驟，應用大劑量激素沖擊且患者免疫力低下，較易合并各種類型致病菌感染。本例患者確診后即應用血漿置換，同時輔助大劑量激素沖擊及CTX治療，血漿置換后患者意識狀態明顯好轉，應為血漿置換和激素沖擊共同起效所致。但該患者同時合并肝腎、心臟及血液等多系統受損，白蛋白缺乏，感染較重，回當地醫院治療后第5天即死亡，我們推測患者可能死于多臟器衰竭及重癥感染。

圖1 患者頭部MRI顯示雙側延髓、中腦、丘腦及枕葉對稱性異常信號

本例患者發病過程、臨床表現及各項實驗室檢查均符合典型NPSLE表現。患者來我院就診時已屬SLE晚期，病變累及中樞神經系統，且已出現多臟器損害，經積極治療后未能改變疾病最后轉歸。但為我們臨床工作提供了診治經驗及體會，提示我們對于危重NPSLE患者在采取聯合治療的同時，更應加強對癥支持處理，尤其避免各種機會性感染及其它臟器損害，積極挽救危重患者生命。

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