腹膜原發性惡性苗勒管混合瘤1例

劉芳亭 溫 巖 舒 暢 崔麗峰 (吉林大學第一醫院婦產科，吉林 長春 130021)

原發性腹膜惡性腫瘤是臨床上一種少見的腫瘤，因其組織多潛能分化的特征，常被分為間皮腫瘤和苗勒管系統腫瘤兩大類，其中以苗勒管系統腫瘤最多見，根據組織來源，又可分為上皮性腫瘤、間葉性腫瘤和苗勒管混合瘤，前者較后兩者相對報道較多，尤其是腹膜漿液性乳頭狀腺癌，1959年Swerdlow〔1〕首次報道，而苗勒管混合瘤相對少見，好發于子宮及卵巢，偶見于輸卵管，而發生于腹膜者罕見。現結合文獻復習，將我院收治的1例腹膜原發性惡性苗勒管混合瘤報道如下。

1 病例資料

患者，女，61歲，絕經期女性，因“腹脹1個月，腹痛25 d，發現腹水7 d”于2010年10月25日入院。絕經10年，絕經后無腹痛及異常陰道流血、流液等情況。1個月前出現腹脹，后出現下腹墜痛，腹部彩超示腹腔積液深7.8 cm，超聲引導下進行腹腔穿刺術，抽出深黃色乳糜樣液體600 ml，并行腹水常規及脫落細胞學檢查，以“腹水待查”收入院。既往結核性胸膜炎病史44年，系統診治后治愈。入院查體:生命體征平穩，一般狀態良好，腹部膨隆，移動性濁音陽性，右下腹壓痛陽性。輔助檢查:婦科彩超提示:子宮及雙附件無明顯異常，盆腹腔見大量游離液體;消化系彩超:肝膽脾未見明顯異常，腹腔積液78 mm;結核抗體:IgG、IgM均陽性;腹水常規檢查結果:雷氏試驗陽性;胸片:雙肺未見活動性病灶;血沉:15 mm/h;腹水脫落細胞回報:找到腺癌細胞，腫瘤細胞來源不能確定;盆腔CT回報:直腸、乙狀結腸、子宮、雙側附件區均未見異常，腹水。胃鏡檢查結果回報:慢性淺表性胃炎、慢性食管炎;腸鏡回報:慢性結腸炎、直腸炎。CA125:29.3U/ml，CA199:4.112U/ml;甲 胎 蛋 白1.59 IU/ml。入院后初步診斷:腹水待查。于10月28日以“腹水待查”為手術指征行剖腹探查術。術中腹腔內共吸引出淡黃色腹水約1 500 ml，探查見:子宮萎縮，表面充血，子宮右前壁可見一褐色結節，左卵巢大小正常，粘連于子宮左后壁，頭端可見一小拇指大小質脆粟粒樣結節，右卵巢包膜完整，大小形態正常，雙側輸卵管大小形態正常。向上探查見腸管充血，粘連緊密，闌尾增粗，迂曲，大網膜短縮成餅變硬，可見多個大小不等粟粒樣結節，質脆;橫結腸脾區與右側腹壁粘連，肝臟表面尚光滑，未觸及明顯病灶，膈肌表面未觸及明顯粟粒樣結節。術中決定行全子宮、雙附件切除術、闌尾切除術及部分大網切除術，送快速病理回報為:大網膜及子宮右前壁、左后壁均可見低分化腺癌，左卵巢表面可見砂粒體及可疑腺體。術中診斷:左卵巢癌Ⅲc期?闌尾炎。同時術后腹腔內留置卡鉑400 mg行腹腔內化療。術后病理回報:(大網膜、全子宮、雙附件、闌尾)腹膜惡性苗勒混合瘤(癌肉瘤)，其中上皮成分為漿液性乳頭狀瘤，肉瘤成分為梭形細胞肉瘤，腫瘤廣泛種植，主要為漿液性乳頭狀瘤成分，伴大量砂粒體鈣化，累及子宮肌壁漿膜面，雙側附件漿膜面，闌尾系膜，其中子宮內膜、宮頸、肌壁、雙卵巢、卵管、闌尾組織未見其他腫瘤組織。免疫組化:CK7、CA125、鈣(視)網膜蛋白(Calretinin)上皮成分陽性，CD20陰性，Vim肉瘤成分陽性。根據病理結果，明確臨床診斷:原發性腹膜惡性苗勒混合瘤。該患術后存在腫瘤復發或轉移10個月，仍定期隨診，繼續原方案治療，現一般狀態尚可，隨訪中。

2 討論

惡性苗勒管混合瘤好發于子宮及卵巢，占子宮體惡性腫瘤的2% ～5%〔2〕，約占卵巢惡性腫瘤的1% ～2%〔3〕，王蔚等〔4〕曾報道原發于輸卵管。本例患者原發于腹膜，較少見。

2.1 病因及組織來源 腹膜原發性苗勒管混合瘤組織發生機制仍不清楚，大多數學者傾向于第二苗勒管系統學說。第二苗勒管系統的概念最先由Lauchlan〔5〕提出，隨著有關腹膜第二苗勒系統病變的報道越來越多，人們對其認識逐漸加深。它被認為是由體腔上皮及其下間充質衍生而來的腹膜，不僅與女性苗勒管上皮有共同的胚胎來源，且具有向苗勒管上皮及其間質分化的潛能。女性生殖系統亦由胚胎時期苗勒管衍生而來，因此腹膜可發生與生殖系統相同組織類型的腫瘤，尤其是與卵巢上皮相同來源，其中以漿液性腫瘤最常見，兩者之間來源相同，具有一定抗原交叉性，所以在臨床上原發性腹膜惡性腫瘤與原發性卵巢腫瘤的鑒別非常重要。

2.2 診斷與鑒別診斷 腹膜原發性苗勒管混合瘤多發生于老年女性，年齡40～84(平均65.8)歲〔6〕。起病隱匿，表現多無特異性，患者主要表現為腹脹、腹痛，腹部或盆腔包塊，少數表現為消瘦、乏力、排便困難。另有患者以腹水為主要表現。術前行腫瘤標志物、超聲及CT等影像學檢查難以確診，需與卵巢原發性惡性腫瘤、腹膜惡性間皮瘤、消化道腫瘤、結核性腹膜炎等疾病相鑒別。

女性腹膜腫瘤以轉移性腫瘤多見，且多數來自于卵巢，因此應首先與卵巢原發性腫瘤相鑒別。腫瘤標志物及超聲、CT等影像學資料，可協助術前評估，其中糖類抗原的檢測在判定腫瘤來源及良惡性等尤其重要，如:CA125，CA199，癌胚抗原(CEA)等。其中CA125在卵巢漿液性囊腺癌表達陽性率可達80%以上〔7〕，而96%的原發性腹膜癌患者CA125水平也會升高〔8〕。因此，鑒別兩者的金標準仍是病理檢查，尤其是卵巢組織病理檢查，Fox〔9〕認為兩者的區別關鍵是:原發性腹膜腫瘤患者卵巢正常大小，腫瘤未侵及卵巢或僅表面有微小浸潤灶。而目前國內鑒別兩者采用的多是美國婦科腫瘤學組所提出的診斷標準〔10〕。回顧此例患者，術前影像學檢查提示雙卵巢未見增大，未見異常包塊，而腹水中找到腺癌細胞，以此為手術指征，術中探查見:左卵巢大小正常，表面可見一小指大小質脆粟粒樣結節，右卵巢包膜完整，大小形態正常，術中易誤診為正常卵巢大小卵巢癌。因早期無特殊癥狀，晚期亦無特異性，臨床上誤診率可高達100%〔11〕，患者多以卵巢癌并發腹水就診。

腹膜原發性惡性腫瘤還應與惡性上皮性腹膜間皮瘤、消化道腫瘤等相鑒別。惡性腹膜間皮瘤在女性較少見，90%發生于老年男性，而消化道的腫瘤以黏液性腺癌多見，免疫組化CK7、CK8、CK20陽性表達，而 CA125多為陰性表達〔12〕，相對較易與之鑒別。對一些診斷不明的腹痛、腹脹、腹水患者，還應考慮到結核性腹膜炎，尤其既往結核病病史患者。目前臨床上結核性腹膜炎的診斷，多依靠輔助檢查綜合分析及診斷性用藥，輔助檢查中以腹膜活檢及腹腔鏡檢查陽性率最高，但均為有創檢查〔13〕。

2.3 治療與預后 腹膜原發性苗勒管腫瘤治療與卵巢癌相似，以手術治療為主，因此病為多病灶、多克隆性發生，常彌漫整個盆腔腹膜，甚至達肝、脾、腸管等腹腔臟器表面，手術難以達到滿意的腫瘤細胞減滅術，術后需聯合輔助治療。目前臨床常采用以鉑類為基礎的化療，如PAC(卡鉑+阿柔比星+環磷酰胺)、PC(卡鉑+環磷酰胺)、TC(卡鉑+紫杉醇)等方案，但哪個方案對原發性腹膜癌預后、病情緩解等更有優勢，現仍存在爭議。目前對于惡性程度較高的原發性腹膜苗勒混合瘤，多推薦選用TP方案(紫杉醇+卡鉑)，需正規、足量化療至少6～8個療程〔8〕。而對于不能耐受紫杉醇毒性的患者，可給予PAC方案治療。經正規化療療程結束后，有條件者可行二次腫瘤細胞減滅術，盡量減少腫瘤殘留病灶，可相對延長患者生存時間。此例患者術后TC方案化療1次，第二次行TP化療1次(紫杉醇化療+順鉑腹腔熱灌注)，后規律行TC周方案化療6次(紫杉醇90 mg d1 d8 d15靜點、卡鉑400 mg d2靜點)及細胞物理治療7次至今，化療期間曾因嚴重不良反應，未完成規定用藥。曾復查全腹CT二期增強回報:胃大彎旁、腸系膜脂肪間隙多發占位性病變，與周圍臟器分界不清，考慮腫瘤復發或轉移。因患者腹腔內多處腫瘤病灶，侵及胃、胰腺、結腸等腹腔臟器，且免疫力低下，化療期間曾真菌感染及急性冠脈綜合征發作，二次開腹手術風險大，綜合評價弊大于利，繼續行TC周方案化療及細胞生物治療。

腹膜原發性苗勒管混合瘤是罕見的高度惡性腫瘤，預后極差〔8〕。曾有文獻報道惡性苗勒管混合瘤患者多于1年內死亡〔14〕，但近年來隨著輔助治療方案的改進，平均生存時間相應延長。

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