吉西他濱+順鉑聯合三維適形放射治療局部晚期膽囊癌50例

劉曉剛 (青海大學附屬醫院腫瘤放療科，青海 西寧 810000)

膽系腫瘤發病原因復雜，患者臨床癥狀多樣，入院診斷時病情多已晚期。多于80%的患者因病情未控制在1年內死亡，5年生存率僅有2% ～5%〔1〕。NCCN指南建議的放化療綜合治療方案對改善局部晚期膽囊癌患者的預后有很好的作用。我科于2007～2010年對收治的50例局部晚期膽囊癌患者進行綜合治療，探討多學科聯合治療的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 50例膽囊腺癌患者均為臨床確診的Ⅲ期局部晚期;其中男32例，女18例;年齡58～70歲，中位年齡66歲;KPS≥80;無腹水、黃疸及肝腎功能異常，無影響入組的其他急慢性疾病。采用隨機抽樣法分為試驗組〔吉西他濱+順鉑化療聯合三維適形放療(3D－CRT)〕和對照組(吉西他濱+順鉑化療)。

1.2 治療方法 對照組采用吉西他濱1 000 mg/m2，d1、d8、d15，靜點30 min;順鉑 25 mg/m2，d1 ～3，靜點;28 d為 1個周期。試驗組采用化放療序貫治療，先行吉西他濱、順鉑聯合化療3個周期，方案同對照組，再行3D－CRT。首先行腫瘤靶區CT定位制定三維TPS計劃;勾畫大體腫瘤體積(GTV)及周圍重要器官、相關組織結構，GTV外放1.0～1.5 cm，形成計劃靶體積(PTV)。PTV范圍包括部分脊髓、右腎、肝、胃、十二指腸和小腸等正常組織。采用多野共面照射技術，滿足90%～95%的等劑量曲線包繞PTV。根據劑量體積直方圖DVH評價治療計劃。應用美國瓦里安公司23EX直線加速器進行6 MV X線照射，完成DT 40 Gy/20 F/5 W(視脊髓受量決定劑量)后，重新CT定位，對殘存病灶進行縮野，重復上述步驟，補量至總劑量完成DT 60 Gy/30 F/6 W。化放療期間給予止吐、抑酸、保護胃黏膜及保護肝腎功能等治療，化療后24 h給予穩定血常規等治療。每周復查血常規和生化指標。

1.3 化療毒副反應 參照2000年世界衛生組織(WHO)統一標準評價，主要觀察外周血白細胞、血小板計數和肝腎功能指標變化。放療急慢性損傷參照國際RTOG分級標準評價。

1.4 療效評價 參照WHO(1981)評價標準，療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。近期療效中CR+PR為有效率，臨床獲益率為CR+PR+SD。生存期(遠期療效)指治療開始至死亡或末次隨訪時間，全部治療結束后3個月進行療效評價。

1.5 統計學方法 運用Kaplan－Meier方法計算中位生存期、6個月和1年生存率，組間比較運用時序檢驗法。平均生存期用±s表示，行t檢驗。死亡率采用χ2檢驗。

1.6 結果 試驗組6個月、1年生存率分別為92.3%、46.1%，明顯高于對照組41.6%、25%，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪2年，試驗組患者的中位生存期和死亡率分別為14、6個月，69.2%(18例)，明顯高于對照組的6、6個月，91.6%(22例)，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。放化療毒副反應主要表現為厭食、惡心、嘔吐、輕度腹痛、腹瀉，血細胞下降等輕－中度消化道反應和骨髓抑制。兩組毒副作用比較無統計學差異。經臨床處理癥狀多可緩解，無治療中斷者。

2 討論

局部晚期膽囊癌的化療目前尚無公認的有效方案，Todoroki〔2〕研究報道膽囊癌化療總有效率為11.9%，而聯合化療的有效率僅為8.7%～17.9%;單一應用絲裂霉素或氟尿嘧啶的有效率也僅為10%左右〔3〕，吉西他濱是目前眾多新的抗腫瘤藥物中毒性較小、抗癌譜較廣，整體療效良好的藥物，尤其在膽道腫瘤的運用上，僅單用吉西他濱有效率就可達60%，總生存期可延長至6.3～16個月〔4〕，且骨髓抑制可被大多數患者耐受。有資料顯示，順鉑與吉西他濱聯合應用具有協同作用，而毒性無明顯增加〔5〕。在2009年的ASCO年會上，英國的UK ABC－02大型的期臨床研究也肯定了吉西他濱聯合順鉑化療對晚期膽囊癌療效評價。

3D－CRT是一種提高治療增益的較為有效的物理措施。該治療使高劑量區分布的形狀在三維方向上與病變(靶區)的形狀一致，提高了治療增益。而膽囊區周圍有較多不耐受放療的正常組織器官存在，采用3D－CRT可以使靶區的精度提高，劑量的計算精確，明顯提高腫瘤致死量，大幅度降低靶區周圍正常組織的照射劑量，從而提高局控率，減少正常組織的放射損傷。

放化療綜合治療是局部晚期膽囊癌的基本治療原則。單純采用手術切除，3年生存率為0;而加用放療后，3年生存率提高到10.1%〔6〕。Kresl等〔7〕研究進一步說明綜合治療可有效延長患者生存期。放化療協同治療，一方面可以降低局部復發和遠處轉移的風險;另一方面可以最大可能地降低腫瘤負荷，提高放化療敏感性，達到治療腫瘤的目的。總之，本研究說明，吉西他濱+順鉑化療聯合3D－CRT可以明顯提高局部晚期膽囊癌患者的近期療效，延長總生存期，改善生存質量，具有良好的綜合治療價值。

1 傅 深，章 青.膽系腫瘤.見:王中和.腫瘤放射治療臨床手冊〔M〕.上海:上海世界圖書出版公司，2007:199－204.

2 Todoroki T.Chemotherapy for gallbladder carcinoma－a surgeon′s perspective〔J〕.Hepatogastroenterology，2000;47(34):948－55.

3 Gallardo JO，Rubio B，Fodor M，et al.A phaseⅡ study of gemcitabine in gallbladder carcinoma〔J〕.AnnOncol，2001;12(10):1403－6.

4 Scbeithauer W.Review of gemcitabine in biliary tract carcinoma〔J〕.Semin Oncol，2002;29(6 suppl 20):40－5.

5 Madajewics S，Hentschel P，Burn P，et al.Phase Ⅱ chemotherapy study of biochemical modulation of folinic acid and fluorouracil by gemcitabine in patients with solid tumor malignancies〔J〕.J Clin Oncol，2000;18(20):3553－7.

6 何建軍，魏永長.膽道系統惡性腫瘤.見:陳武科.臨床診療叢書－腫瘤科手冊〔M〕.北京:科學出版社，2008:207－16.

7 Kresl JJ，Schild SE，Henning GT，et al.Adjuvant external beam radiation therapy with concurrent chemotherapy in the management of gallbladder carcinoma〔J〕.Int J Radia Oncol Biol Phys，2002;52(1):167－75.