老年肺結核患者340例的X線影像特點分析

彭小星 (長春中醫藥大學附屬醫院放射科，吉林 長春 130021)

老年肺結核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況十分嚴重，其臨床表現缺乏特異性，加之老年人全身狀況較差，并發癥較多，給臨床診斷、治療及預后判斷帶來諸多困難。本研究回顧性分析老年肺結核患者X線影像表現及臨床治療的階段性特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年10月我院肺結核老年患者340例，其中男225例，女115例，男女比例約為2∶1，年齡60～92〔平均(73)〕歲;城市128例，農村212例;258例有吸煙史，82例無吸煙史。

1.2 臨床表現 大部分患者在患有咳嗽、咯血、氣促、呼吸困難、胸痛等呼吸道癥狀時，還伴有盜汗、乏力、消瘦、午后低熱等。

1.3 觀察方法 患者均攝X線正位胸片，部分根據病況同時攝X線側位平片，并根據病變范圍及部位、病灶性質和病變形態做其他檢查，如活檢、支氣管鏡檢、痰液涂片、痰脫落細胞檢查等。

1.4 結果 X線影像表現病變部位主要為雙肺上中野，多肺野病灶。其中上中肺野為主者221例(65.0%)，中下肺野為主者87例(25.6%)，下肺野單發者32例(9.4%);雙肺發病者270例(79.4%)，單肺發病者70例(20.5%);多肺野病灶290例(85.3%)，單肺野病灶50例(14.7%)。其中多形態混合病灶同時存在的有282例(82.9%);結節狀增生42例(12.4%)，X線表現為有梅花瓣形狀、點狀或者較大的結節狀影，中心密度高，邊緣清楚;纖維化病灶73例(21.5%)，主要變形為纖維硬結構狀、索條狀、網格狀，密設高，邊緣清楚銳利;干酪病灶55例(16.2%)，X線影像呈均或不均斑片狀、云絮狀、磨玻璃狀陰影，大部分伴空洞;滲出性病灶161例(47.4%)，X線呈云絮狀、片狀陰影，密度低，邊緣模糊;出現結核球者 57例(16.8%)，有鈣化者45例(13.2%)。并發癥中，肺氣腫98例(28.8%)，肺不張89例(26.1%)，氣胸33例(9.7%)，合并動脈硬化91例(26.8%)，支氣管擴張88例(25.9%)。

2 討論

我國的結核病疫情在全球仍屬高發地區。由于免疫功能低下，老年人的發病率較高〔1〕。老年肺結核是指在老年期發病或老年期以前發病但未徹底治愈并遷延至老年期的肺結核。老年肺結核病與中青年結核病相比具有一定特殊性，如臨床癥狀不典型，常表現為輕度咳嗽、氣喘、乏力;常為雙肺發病，范圍廣，常累及肺下部;多種病變共存，以纖維性病變較為普遍;多發干酪樣壞死成為支氣管播散灶形成空洞;易形成結核球;慢性支氣管炎癥、肺氣腫、肺間質病變、肺梗死等基礎病變的發生率較高。

老年人免疫功能降低，老年肺結核的發病呈現出一種新趨勢，老年人并發癥多，臨床表現不典型，治療效果不理想。影像表現，以肺尖、上葉后段及下葉背段居多，但下肺結核及上葉前段結核比例較高。以多部位發病且表現不一較多，老年肺結核幾乎都是早年肺結核的再活動，其影像表現以鈣化、纖維化、慢性纖維空洞及死腔等陳舊病灶所占比例大，并在此基礎上出現滲出、增殖、干酪壞死等活動病灶〔2〕，使肺部影像表現較復雜。目前，肺結核的診斷仍以X線平片為主，而老年人肺結核缺乏典型影像表現及結核中毒癥狀，導致其鑒別診斷較困難。對抗癆治療效果差，臨床高度懷疑癌癥，影像表現不支持結核的病例，宜盡可能及早取得活檢及病理證實，以利于臨床選擇適宜的治療方案，消除患者病痛。

老年肺結核病灶反復出現，病程加長。病灶出現支氣管播散和血型播散，表現為結節狀、粟粒狀。癥狀不典型，增殖性病灶與腫瘤難鑒別。結核新老病灶存在，并發感染較多。結核合并腫瘤及惡變者增多。結核菌素實驗陽性率低，15%的老年肺結核呈陰性反應。誤診率較高〔3〕。近年來老年人肺結核發病率有增高趨勢，胸部X線檢查仍然是發現老年人肺結核最重要的簡便手段〔3〕。老年初治肺結核患者合并其他肺部疾病較多，而臨床癥狀與肺結核相似，缺乏典型的長期低熱、盜汗、咳嗽、咯痰等癥狀，因此往往不引起患者對結核病足夠的重視而延誤治療。本組有62例患者因既往的支氣管炎、慢性肺炎、肺部感染、間質纖維化等疾病而治療較久，誤用了皮質激素。老年初治肺結核因肺結核發病范圍較廣，雙肺發病多，且空洞形成，干酪樣變較多，不易與肺腫瘤、慢性肺炎、局灶性肺炎等肺部疾病相鑒別，易延誤診治。再有肺結核與肺癌、間質性纖維化并存的病例，這使其肺結核的鑒別診斷較難，應對照各種影像檢查及纖維支氣管鏡、痰檢結核菌、脫落細胞等其他輔助檢查綜合分析，并積極注意隨訪近期觀察動態變化，及早作出正確診斷〔4〕。

老年性結核病患者的局部病灶如果發生反復感染，其外部很容易被纖維包裹而形成結核球。老年性肺結核病變形態種類多，大多數患者肺部新舊病灶交疊出現，由多種病理改變所形成的不同X線影像學的表現常常同時存在，使得X線影像復雜，影響診斷〔5〕。對比分析，初治患者的影像表現以滲出浸潤型為主，復發患者則以纖維硬化型為主。老年性肺結核患者并發癥可以從X線影像中觀察出來，而有些不能，比如肺氣腫、慢性支氣管炎、氣管支氣管內膜結核、肺不張、支氣管擴張、合并動脈硬化等癥狀。總之，老年性肺結核患者在早期多數表現為中下肺野浸潤，而后會逐步發展為硬結纖維病灶，X線影像為高密度、界限清晰的孤立陰影，常疑似肺癌而引起誤診，在抗結核藥物治療的影響下，老年患者的肺部病變易惡化，或者發生腫塊陰影，有合并肺癌的可能性，老年性結核病病灶常為干酪灶或者纖維病灶，這些病灶的血液供應差，結核菌代謝處于低落狀態。老年肺結核在X線平片上仍有一些較特異性的表現，適當結合不同時期的臨床癥狀和體征，能有效幫助臨床醫生做出正確的疾病診斷及預后判斷。

1 葉昌遠，潘勝紅.老年性肺結核X線影像臨床分析〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2011;32(15):2458-9.

2 馬英杰，劉帥君.老年肺結核240例影像新特點分析〔J〕.中國民康醫學，2010;22(2):226，238.

3 李永宏.老年性肺結核X線影像分析〔J〕.中國現代藥物應用，2011;5(5):64-6.

4 曾 輝.淺談老年肺結核的X線影像特征〔J〕.求醫問藥，2012;10(4):593-4.

5 王曾禮.孤立性肺結節的近代認識〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2006;29(12):843-5.