股靜脈切開取栓術治療下肢深靜脈血栓形成25例

李曉健 胡 靈 李彥州 趙松峰 梁德安 溫志國 杜麗蘋

(洛陽市中心醫院血管外科，河南 洛陽 471009)

下肢深靜脈血栓形成的(DVT)是一種嚴重而具有潛在危險的疾病，急性期血栓易脫落，嚴重時可發生致死性肺栓塞(PE)造成死亡;如果下肢深靜脈血栓形成未得到及時和適當的治療易發展為血栓形成后遺癥，引起肢體腫脹、潰瘍和壞疽，嚴重影響工作和生活質量。因此，急性期選擇合適的治療方式是取得良好療效的關鍵。我院自2006年5月至2009年4月收治急性下肢深靜脈血栓患者25例，手術治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者，其中男13例，女12例;年齡50～68歲，平均年齡61歲;病變累及左下肢的23例，右下肢2例，發病時間2～7 d，病程4 d以內15例，4～7 d 10例。DVT發生于骨關節術后者13例，腹部和盆腔手術后者8例，患有惡性腫瘤者2例，不明原因者2例。25例患者均表現為:突發性下肢腫脹、疼痛，患肢皮溫升高，顏色紫紅，股三角區壓痛;雙側大腿周徑差最小6 cm，最大10 cm;小腿周徑差最小3 cm，最大5 cm(雙側下肢髕骨上緣20 cm及髕骨下緣15 cm為標準測量肢體周徑)?；颊咝g前均行下肢靜脈彩超和深靜脈順行造影檢查明確診斷，彩超示深靜脈內充滿實性低回聲、無血流信號;靜脈造影見髂股靜脈充盈缺損，可見雙軌征。25例中，中央型血栓6例，混合型19例。

1.2 治療方法 本組25例患者均在數字減影血管造影機(DSA)下進行手術治療。手術步驟及方法如下:采用硬腰聯合麻醉成功后，平臥位，常規消毒鋪巾。(1)下腔靜脈濾器置入術:在健側股部Seldinger技術穿刺股靜脈，行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈通暢并定位兩腎靜脈開口，在腎靜脈開口下方放置下腔靜脈濾器。(2)股靜脈切開取栓術:濾器放置成功后，取患側股部縱切口，游離股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈。在股淺靜脈及股深靜脈分叉處前壁切一1 cm長的縱切口，切開后見靜脈內充滿血栓，近心端用Fogarty導管向近端股靜脈插入20 cm，透視下回拉取栓數次，取栓成功后，阻斷切口近端髂靜脈;遠端血栓采用反復擠壓小腿肌肉及沿深靜脈走行擠壓股內側的方法使其從股靜脈切口內驅出，直至遠端股靜脈有大量血液涌出。(3)靜脈造影、血管成形及支架置入術:本組2例右髂靜脈血栓取栓順利，靜脈造影通暢，無明顯狹窄。23例左下肢深靜脈血栓取栓時，在左髂靜脈進行造影發現左髂總靜脈重度狹窄(Cockett綜合征存在)，交換導絲和球囊導管(球囊直徑10～14 mm，長度40 mm)，對狹窄處進行擴張，球囊擴張后再次造影發現19例狹窄程度仍大于60%，行支架置入術，支架直徑12～16 mm，長度60～80 mm。在隱股點3cm處切斷大隱靜脈，近端屬支結扎，留置導管1根于大隱靜脈內，持續滴注溶栓及活血藥物3～5天后拔管，目的是預防髂靜脈近期血栓形成。術后抬高患肢配合靜脈體操促進靜脈回流。低分子肝素正規抗凝7天后改口服華法林至少6月，預防血栓復發，用藥期間控制國際標準化比值(INR)達到2～3之間。出院時堅持患肢穿醫用彈力襪2年。

2 結果

本組25例患者，19例行球囊擴張+支架置入術，4例僅行球囊擴張術，2例是右下肢深靜脈血栓，無髂靜脈受壓情況。術前均放置下腔靜脈濾器，取栓術后造影髂靜脈及下腔靜脈通暢，未見明顯血栓影7例，當時取出濾器;18例造影見髂靜脈有少量殘余血栓，留置濾器，在大隱靜脈留置管內溶栓治療，于術后14 d，在DSA室造影后下腔靜脈通暢，濾器下無明顯血栓影，有12例取出濾器;有2例腫瘤患者及4例65歲以上的患者永久留置濾器。

術后患者下肢腫脹明顯消退，疼痛緩解，無死亡和肺動脈栓塞發生。出院時20例下肢腫脹緩解，雙側大腿髕骨上緣20 cm處周徑差小于2 cm;5例下肢輕度腫脹，雙側大腿髕骨上緣20 cm處周徑差2～4 cm。本組隨訪23例，時間1～42個月，平均25個月，18例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著;4例患者存在活動后下肢輕度腫脹，可見淺靜脈曲張;1例出院后4月出現下腔靜脈濾器下血栓形成，雙下肢腫脹，經溶栓、抗凝等治療，但是存在明顯活動時下肢腫脹，足靴區色素沉著等明顯的血栓形成后遺癥。隨訪時行彩超、靜脈CT血管成像及下肢順行深靜脈造影等檢查，19例見深靜脈形態正常，對于4例下肢腫脹病人，均行彩超及靜脈CT血管成像檢查，都存在深靜脈瓣膜關閉不全的情況。

3 討論

目前DVT的治療方法有多種?？鼓委煼奖阋仔校荒苎杆傧ǎy以有效地避免血栓后綜合征的發生。溶栓治療包括全身用藥和導管局部溶栓治療(后者的療效優于前者)，血栓完全溶解率僅有53%，大多數只能部分溶解，44%的患者將遺留患者腫脹、潰瘍、靜脈性跛行等血栓后綜合征表現〔1〕。手術取栓可使受阻的血管迅速開放，及時緩解肢體遠端靜脈的高壓狀態，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應，能更好地保存深靜脈瓣膜的結構及其功能。因此，早期手術取栓應為合理的治療方法。我們認為下肢DVT的手術時機是越早，效果越好，發病1 w內均可手術，因為通過動物模型證實成栓后4天，血栓開始機化，6天后血栓與血管壁結合〔2〕;隨著時間的延長，血栓與血管壁結合緊密不易取出，且取栓過程中，血管內膜損傷嚴重，術后極易再次形成新的血栓。同時DVT的治療不是單靠手術取栓一個手段來完成，而必須在取栓術后再加上抗凝、溶栓、祛聚等綜合治療才能獲得滿意的效果。

下肢DVT對患者最大的危險是血栓脫落出現肺動脈栓塞(PE)，導致病人猝死;尤其手術取栓的患者，手術操作更容易出現PE。下腔靜脈濾器可有效攔截血栓預防PE的發生，據統計，下腔靜脈濾器置入術后，肺栓塞的發生率降至0% ～6%，且致死性肺栓塞的發生僅0.7% ～4%〔3〕。濾器置入已被認為是安全和有效的預防PE的方法。雖然下腔靜脈濾器可以降低致死性肺栓塞發生的幾率，但同時也增加了下腔靜脈血栓形成的風險。我們有1例患者出院后出現下腔靜脈濾器下血栓形成，雙下肢腫脹，經溶栓、抗凝等治療，但是存在明顯活動時下肢腫脹，足靴區色素沉著等明顯的血栓形成后遺癥。因此，我們認為濾器的放置應當慎重，術前根據需要盡量放置臨時濾器以便取出;取栓時應當在透視下進行，避免盲目取栓導致取栓導管將濾器移動，出現血管損傷;術后濾器取出時必須恰當，因為它在圍治療期發生PE提供了保護的同時，濾器的捕取過程有可能引起血栓的復發;對于永久置入的濾器，在沒有禁忌的情況下，應持續抗凝治療。文獻報道Cockett綜合征在下肢DVT患者中的發生率為18% ～49%〔4〕。本組急性下肢 DVT合并Cockett綜合征病例，行股靜脈切開取栓同時行髂靜脈PTA及支架置入術取得了滿意的效果。手術取栓不能矯正髂靜脈本身的病變，處理髂靜脈成為DVT術后療效的關鍵。對于左髂靜脈合并血栓形成者，置入自膨式支架成為很有價值的手段，但是對于球囊擴張后髂靜脈回縮小于60%時放置支架是應當慎重，因為支架撐開髂總靜脈的狹窄常需要深入對側髂靜脈5～10 mm，可能會影響對側靜脈的血流，同時支架的粗糙面也會增加髂靜脈血栓的復發率。

1 Delis KT，Bountouroglou D，Mans?eld AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis;Long-term effects onvenous hemodynamics，clinical status，and quality of life〔J〕.Ann Surg，2004;239(1):118-26.

2 黃厚珍.激光疏通血管的研究〔J〕.同濟大學學報，1987;16(5):345.

3 Greenfield LJ，Proctor MC，Mich AA.Recurrent thromboembotism in patients with vena cavafiltels〔J〕.J Vasc Surg，2001;33(3):510-4.

4 Mickley V，Schwagierek R，Rilinger N，et al.Left iliac venous thrombosis caused by venous spus:Treatment with thrombectomy and stent implantation〔J〕.J Vasc Surg，1998;28:492-7.