國際老齡工作現狀及對我國老齡化的啟示

何靖楠 李寧華 張 毅 張鐵梅 黎 健

(衛生部北京醫院 衛生部北京老年醫學研究所流行病學研究室 衛生部老年醫學重點實驗室，北京 100730)

國際老齡工作現狀及對我國老齡化的啟示

何靖楠 李寧華 張 毅 張鐵梅 黎 健

(衛生部北京醫院 衛生部北京老年醫學研究所流行病學研究室 衛生部老年醫學重點實驗室，北京 100730)

老齡工作;社會保障;醫療保險;福利政策

伴隨著全球人口老齡化進程，各國老齡事業正積極開展，面對不同形式、不同程度的老齡化，美國、日本、英國、澳大利亞乃至歐盟等都采取形式多樣的社會保障及醫療保險制度。本文通過綜述各國老齡事業特點，進而給我國老齡工作以啟示，使我國能夠以積極的態度和充分的準備應對人口老齡化。

1 美國

過去半個世紀以來，美國從價值觀和立法方面對其老年人日趨善待，具體表現在:社會保障;醫療照顧和醫療補助;其他公共資源的增加〔1〕。

1.1 社會保障 在美國，為社會保障制度保駕護航的有“三大機構”和“兩大構成”。“三大機構”分別是社會保障總署、社會保障信托基金理事會以及社會保障顧問委員會〔2〕。“兩大構成”是社會保險和社會福利。社會保險包括養老、遺屬及殘障保險，失業保險和醫療保險等3個方面。其中養老、遺屬及殘障保險在美國通稱為社會保障，它是公辦社會保險中最重要的項目，是美國社會福利的基石。社會福利則主要指一系列對低收入階層和貧困的社會成員進行救助的項目。

1934 年，羅斯福總統任命一個“經濟保障委員會”，負責起草《社會保障法案》，為老年人、殘疾人、兒童以及失業者提供援助。1935年8月14日該法案正式生效。美國的社會保障制度建立70年來，成為政府各項制度中運行最成功的一個。它不僅是社會生產力發展的“保護器”、穩定社會的“安全閥”，還是調整各階層及利益集團關系的“調節器”〔2〕。

1.2 醫療照護和醫療支助 醫療照護(Medicare)和醫療支助(Medicaid)是美國政府的兩大醫療保障計劃，其中也包含長期護理項目費用補償〔3〕。前者是一項老年醫療保障計劃，只包含有限的短期康復護理費用補償，并不能真正滿足老年人的長期護理需求。后者雖然提供范圍較廣的長期護理服務費用補償，但受益者僅限于貧困人群。

醫療照護制度把健康保險范圍延伸到幾乎所有年過65歲的美國老年人(1965年社會保障/安全法案修正)、殘疾人和患有永久性腎衰竭的人(1972年社會保障/安全法案修正)，實施該項制度所需經費全部來源于聯邦政府財政收入，覆蓋3 900萬人口，2004年預計總支出近4 000億美元。醫療支助制度是美國目前最大的健康保險項目，在支出和客戶的人數上都超過了醫療照護制度。醫療支助覆蓋了4 700萬美國人口，2004年預計總支出近3 000億美元〔1〕。

1.3 其他 美國的長期護理產業十分發達，老年人可以根據自己的身體狀況和生活需要選擇不同等級的服務及服務環境。美國的長期護理產業根據服務水平可以分為〔3〕:專業護理(Skilled Care)，個人生活照顧(Personal Care)，看護服務(Supervisory Care);根據服務提供者提供環境分可以分為:護理院(Nursing Home)，社區長護設施(Residential Community)住家性質(Home-Based and Community-Based Service)。美國長期護理服務主要有以下方式主要有:①護理之家，②輔助護理設施，③家庭健康護理〔1〕。

1.4 美國經驗和做法對中國的啟示〔1〕①轉變解決老齡化問題的觀念，形成社會各階層重視解決老齡化問題的良好社會氛圍;②預防性干預項目的研究及實施越來越顯得重要;③建立老齡問題研究的專業調查統計制度;④社會養老保障制度運行模式的改革要適應市場經濟體制的基本要求;⑤降低行政運行的成本，加強政府的監管責任是市場經濟條件下行政管理改革的核心。

2 日本

中日兩國在人口結構方面有相似之處，且人口出生率均下降，當前中國人口年齡結構與日本1955～1970年狀況相似，兩國經歷或面臨的人口老齡化過程也有別于西方國家〔4〕。

2.1 日本社會保障制度發展歷程 縱觀日本社會保障制度，它的建立及發展成熟經歷了3個階段，老齡化的福利保障措施主要是在第二、第三階段形成和發展起來的〔5〕:(1)基礎準備期(戰后到20世紀60年代中期);(2)社會福利初建期(20世紀60年代中期80年代末);(3)社會福利實踐期(20世紀90年代初期到現在)。

隨著日本社會保障制度的不斷發展和完善，目前已經形成了一套相對完備的體系，但是與歐美發達國家比較尚有較大差距〔4〕。日本社會保障制度所面臨的還有種種問題及困境集中表現為〔4〕國民養老年金部分空洞化，不能確保老年人就業崗位的普遍化，稅率、養老保險以及醫療保險負擔率逐年增加，政府承擔負擔加重化。

2.2 介紹幾項制度或政策

2.2.1 保險制度 日本從1961年就開始實行全民保險制度，老人在接受治療、護理或家庭幫助時，個人和保險組織共同承擔費用。老人接受護理服務或家庭幫助的費用，90%來自社會護理保險制度，10% 由個人承擔〔6〕。研究顯示〔7〕，1973 年日本施行《老人免費醫療制度》，雖然老年人醫療得到保證，但卻給財政帶來了沉重的壓力，因此，1983年日本實施了《老人保健制度》等一系列措施，同時廢除《老人免費醫療制度》。

1995 年由于老人保健費用的上漲，開始討論有關“介護”的問題，在1996年提出了“介護”保險，經過多方面的討論和審議，2000年4月1日，日本開始實行“介護”保險制度，日本各地區的規定不一樣，但大多規定40歲以上必須加入，隨同國民健康保險費一起交納，和國民健康保險一樣是一種法定的必須交納的保險費用〔8〕。

介護保險的目的為保障老年人口能享受到更多的福利設施、福利用品、家庭護理等服務，提高日益嚴重的老齡少子化社會老年人生活質量。籌資來源渠道呈多樣性發展，被保險人交納的保險費和政府補貼各占50%，而政府補貼則由國家、都道府縣、市町村三級政府按照2∶1∶1的比例提供〔9〕。護理服務費用則包括兩個部分:居家護理服務費以及居家護理服務計劃和設施護理服務費〔10〕。

介護保險的來源有社會保險、市區街道的財政撥款和個人投保。被保者主要分兩類:①65歲以上老年人;②40～64歲的中老年人。被保者在享受介護保險期間，若介乎非為超過被批準的享有保險總額，只需自付費用10%，大大減輕了老年人的經濟負擔，使老年人能輕松享有介護服務。該保險申請程序:①個人提出申請;②調查員進行訪問;③審定委員會確定介護等級〔11〕。在實施老年介護的過程中，日本政府感到，從滿足老人情感的需要、節約資源的角度考慮，家居介護更值得推廣〔11〕。事實上，日本的介護保險制度從制定到現在共7年時間，解決了日本老人介護問題，使老人的生活質量有了保障〔12〕。

2.2.2 日本的養老工作 日本的家庭養老模式有3種，即同居式家庭養老、分居式家庭養老，社會化養老〔13〕。和歐洲國家一樣，日本也支持“屬地養老”的原則，即生理或心理有障礙的老人，在自己家中接受照料，或者盡可能地靠近他們自己社區的、類似老年之家的機構中接受照顧〔14〕。

日本為老年人提供的護理服務有以下三類:機構服務，包括特別養護院、老人保健院和老人醫院等機構提供的護理;居家服務，譬如醫生、看護人員等上門進行訪問;出借輪椅、特殊床等福利用具〔15〕。

“介護士”資格的取得有2種方法，一是高中畢業后在介護士培訓學校學習2年以上，或者大學畢業等已經取得其他資格后又在介護士培訓學校學習1年;二是有3年以上工作經驗或福祉科職業高中畢業，通過“介護福祉士”國家考試〔16〕。在日本，護士對老年人的照護工作與中國并不相同，不像國內的大包大攬，日本有“以人為本”和“尊重人格”的思想理念。他們認為，對于那些肢體殘障的老人或癡呆老人，應努力喚醒他們的自立意識，使他們有存在感〔17〕。

2.3 日本對我國養老模式的啟示〔18〕(1)建立專業家庭醫護服務和家庭照顧一體化機制;(2)建立多元化的老年衛生保健資金渠道;(3)構建中國特色的老年衛生服務補償評估模式。

3 意大利

在意大利，人們會把一些能夠生活自理、堅持工作的六、七十歲的退休老人稱為“新老人”，意大利“新老人”是繼日本“新老人”之后，在發達國家中出現的第二個充滿活力和朝氣的退休老年人群體，因而受到眾多國際組織的普遍關注，這些新老人的特點是〔19〕:(1)摒棄了老年人傳統的無所事事、在家頤養天年的生活方式，不滿足于安度晚年，繼續從事退休前的事業，或者干脆嘗試某項以前從未經歷過的全新事業，甚至全心全意地投身于各種公益活動、社區服務或慈善事業，繼續實現自身價值。(2)他們注重保養，追求舒適，喜歡高品質的現代化的生活。

4 英國

4.1 英國老年照護服務 英格蘭的家庭和社區照護服務主要由三部分組成:一是英國國民醫療服務部門提供的一些長期護理項目，具有權威性，值得信賴;二是英國國家社會安全局為殘疾人提供的幾種津貼形式的保障服務，殘疾保障津貼大多由職業和養老保障部門負責管理;三是地方委員會在衛生部監督下提供的社區衛生保健服務，包括家政服務、個人照護、成人日托、臨時看護以及社區養老院等〔20〕。

在英國，如果想申請家庭護理服務，最重要的一步是需求評估，主要都涉及如下方面:① 現有的家庭環境情況;②資金狀況;③相關的病史、用藥史(包括精神健康狀況);④獲得護理服務的可能性;⑤預后及可能的結果;⑥現有的照護情況。

4.2 英國特色老年教育

4.2.1 英國老年教育發展歷程和特點 英國的老年教育起步早，發展較為完善。從1982年開始，老年人教育的相關課題在英國就已開展起來。它具有下述特征〔21〕:①基本上不局限于對老年人進行基本知識的灌輸，側重于相關資訊的提供。②老年教育活動，并不是由教育部門獨自負責推行，而是與各相關部門(尤其是社會福利和服務部門及醫療衛生部門)配合開展的結果。③英國的老年教育方案，其活動內容的設計，較能滿足地方的需要。④在經費負擔方面，對處于文化或物質貧乏地區的居民，一般是以政府資助方式為主，在較富裕地區，則是以民間團體募集部分款項為主。⑤英國的老年教育并未專為老年人教育成立獨立的行政體系。

4.2.2 英國老年教育對我國的啟示〔22〕老年教育應側重于人生最后階段的自我完善教育，以提高老年人的生命意義。英國老年教育除了使老年人在學習中作為積極的參與者而不是被動的接受者來體驗學習的快樂以外，其更重要的意義還在于使那些退休后不知所措的老年人重獲自信和自尊，重新找到生活的意義，提升生活質量與生命質量。其次，各種辦學力量——高等教育機構辦學、政府辦學和自主自治辦學共同發展，形成多元化格局。最后，教學方式不再局限于傳統的課堂教學，而是極其靈活多樣。

5 澳大利亞

澳大利亞是社區衛生服務發展比較完善的國家之一，約有45%的醫療開支用于老年人。他們的宗旨是:鼓勵老年人留在家中，由社區提供服務〔23〕。他們有多類型人員分工合作，包括:全科醫師、老年病醫師、社區護士、理療師、社區康復師、營養師、足部治療師等，人員分工細、專業化程度高，有利于提供優質、專業的服務。在這樣一個高福利國家，政府對老年人社會福利的經費保障比較齊全。在老年人居家養老服務的經費保障方面，由聯邦政府與州政府共同承擔。同時，澳政府對老年人在家照料服務的管理十分嚴格，要求必須有專業資質的人士才能從事這項工作。

5.1 澳大利亞老年人家庭護理服務現狀特點〔24〕

5.1.1 醫療保險、保障制度健全、完善，老年人醫療負擔輕

在澳大利亞全體國民實行公費醫療制度，有完善的醫療保險和補助制度，居民看病可享受包括吃飯在內的免費住院醫療服務，門診進行的各項檢查均免費，也無掛號費，但門診藥費需根據個人收入水平由病人本人支付一部分或全部〔25，26〕。醫療經費主要通過政府財政撥款獲得，其中政府提供85%的費用，另15%由病人自付，但一般醫生只收取85%的費用，因此病人不再付費或根據具體的經濟情況支付一部分費用〔27，28〕。

5.1.2 老年人家庭護理機構形式多樣 目前為老年人提供家庭護理的機構有多種形式，其中政府組織舉辦的機構包括家庭和社區服務部、中央聯接局、退伍軍人管理局、老年護理評估組、家庭和社區護理機構、社區老年護理組、在家的延續照護、日間治療中心等〔29～31〕。除政府機構舉辦的各種家庭護理服務機構外，在澳大利亞還有不少非政府組織如志愿者協會、企業和個人通過舉辦日間照護中心、老年公寓及各種社區服務機構為老年人、殘疾者等需要照顧的人提供護理服務〔32〕。另外，澳大利亞老年人家庭護理服務還具有其他特點，如家庭護理機構運行方式正規有序;提供家庭護理的團隊成員種類多、分工明確;隨著年齡的增加，老年人對醫療衛生服務的需求也在不斷增加〔33〕。

5.2 澳大利亞老齡化工作對我國的啟示〔23〕(1)在澳洲，醫患雙方都認為維護健康不僅是醫務人員的事，更重要的是病人自己的事。我國可先在社區老年人、慢性病人中推行“年度健康積分”的形式，積分內容可包括:定期隨訪、參加健康講座次數、參加鍛煉頻率、參加慢性病管理小組、對自身疾病相關知識了解情況等，累積到一定的分值給予一些小獎品與優惠措施等。促使他們從被動地尋求醫療幫助變為重視預防、主動維持健康。(2)在我國，一方面是挨家挨戶上門建檔，花費了大量的人、財、物力。另一方面，檔案實際利用率極低，由于病人可自由選擇醫院就診，導致了很大一部分建成的檔案變成毫無意義的死檔，而電腦系統的不完善又使檔案很難在社區實際診療工作中真正利用起來。澳洲的全科診所只為前來就診的病人建立檔案，檔案雖然簡單，卻因電腦軟件的完善保證了它的有效利用，值得借鑒。

1 張日松.美國養老保障體系概述及啟示〔J〕.人口與計劃生育，2005;7:44-6.

2 張志新，黃 放.美國現代社會保障制度及其改革〔J〕.國際資料信息，2005;5:14-7.

3 李維潔，張 曉，汪 寧.美國長期護理保障簡介〔J〕.國外醫學·衛生經濟分冊，2003;20(4):160-3.

4 范妙璇，卞 鷹.中日兩國關于提高老年人生活質量的政策比較〔J〕.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009;30(7):30-2.

5 張文彬.日本老齡化應對措施及其對中國的啟示〔J〕.東南亞縱橫，2008;7:74-8.

6 劉則楊.護理經濟學概論〔M〕.北京:中國科學技術出版社，2002:215.

7 李光廷.日本的老人醫療政策與財政——檢討日本保健法及老人保健制度(1999)〔EB/OL〕.http://swat.sw.ccu.edu.〔2009-04-01〕.

8 趙禾欣.日本老年綜合福利設施中的“介護”服務〔J〕.中華護理雜志，2007;42(1):89-90.

9 漢瑞娟，王志紅，桂 莉.老年護理的現狀和發展〔J〕.中國護理管理，2007;8(1):39-40.

10 朱吉鴿，劉曉強.國外老年醫療保障體系進展與啟示〔J〕.國外醫學·衛生經濟分冊，2008;25(3):97-102.

11 劉雪琴.日本老年介護介紹〔J〕.中國護理管理，2005;5(3):54-5.

12 唐開源.日本的介護保險制度〔J〕.中國衛生資源，2001;7(4):191-2.

13 王 偉.日本家庭是養老模式的轉變〔J〕.日本學刊，2004;3:98-109.

14 蘇珊·特斯特(英).老年人社區照顧的跨國比較〔M〕.北京:中國社會出版社，2003:3.

15 樂曉平.從日本老年介護發展過程看中國老年護理事業發展需求〔J〕.中國護理管理，2007;7(1):73-5.

16 厚生省統計協會.國民的福祉的動向〔M〕.東京:厚生省統計協會出版社，2003:239-45.

17 丁 燕.有感日本老年護理事業〔J〕.社區衛生保健，2005;4(3):221-2.

18 季曉鵬，王志紅.日本養老經驗對我國老年服務方式及評估模式的啟示〔J〕. 護理研究，2006，20(31):2908-9.

19 李 靜.走近充滿活力的意大利“新老人”〔J〕.養生大世界，2005;6:61-2.

20 曾友燕，王志紅.英國老年人家庭護理服務需求現狀及其成本預算模式〔J〕.中華護理雜志，2005;40(12):953-4.

21 岳 瑛.英國的老年教育概況〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(15):1993-5.

22 王 旭.英國老年教育及其對我國的啟示〔J〕.世界教育信息，2007;5(1):55-6.

23 徐劍文.由澳大利亞老年人社區衛生服務模式引發的思考〔J〕.社區衛生保健，2006;5(6):451-2.

24 劉臘梅，周蘭姝，呂偉波.澳大利亞老年人家庭護理服務現狀及其對我國的啟示〔J〕.中華護理雜志，2007;42(9):856-8.

25 殷 磊.老年護理學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:1-4.

26 惠 容，張華麗，張茹英，等.我國老年人健康狀況評價〔J〕.實用護理雜志，2002;18(7):57-8.

27 陳溯青，胡 銳，阮國榮.澳大利亞社區健康服務考察概況〔J〕.中國全科醫學，2001;4(2):159-9.

28 姜雅蓮.澳大利亞的社區老年護理保健〔J〕.上海精神醫學，2001;13(4):243-5.

29 Caring for elderly-an overview of aged care support and services in Australia〔EB/OL〕.http://www.aph.gov.au/library/intguide/sp/agedcare.htm〔2006-10-20〕.

30 Aged care Australia〔EB/OL〕.http://www.aihw.gov.〔2010-12-11〕.

31 蘇 國，周和宇，于保榮等.澳大利亞養老服務體系考察報告〔J〕.中國初級衛生保健，2002;16(1):59-62.

32 Challis D，Ebrahim S，Kalache A.Epidemiology in old age〔M〕.London:BMJ Publishing Group，1996:126-35.

33 陳京立，曾曉雯，李玉玲.美國護理領域面臨的四大熱點問題〔J〕.中華護理雜志，2006;41(5):474.

〔2011-08-02收稿 2011-09-21修回〕

(編輯 袁左鳴)

R592

A

1005-9202(2012)18-4102-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.134

衛生部疾病控制局中國老年衛生工作五年行動規劃資助項目(2011-2015年)

李寧華(1954-)，男，研究員，碩士生導師，主要從事老年常見病的預防和診治研究。

何靖楠(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年醫學研究。